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2018
10.24

露わになったものを覆うという治療

Category: ★精神科生活
 色々と難しい精神病理学の中で、笠原嘉先生は分かりやすい説明を心がけてくれます。"精神病理学嫌い" になりそうだった精神科医をおそらく多数引き止めてくれていたのではないだろうか、と想像しておりますが、いかがでしょう。当時の先生方の中ではめずらしく(?)、薬剤やDSMを毛嫌いしないおかたで、特にうつ病に関して精力的な研究をし、みすず書房さんから出ている『うつ病臨床のエッセンス』は、昔の論文が多いながらも現代でもまったくもって色あせない知見だらけ。

 そんな笠原先生のお考えで、自分が最も「面白いなー」と思っていて、実臨床でも意識しているのが "葛藤の二次的露呈" というもの。

 人間のこころはダムのようなもので、こころのエネルギーがダムの水位であります。こころが疲れてエネルギーが減ってくると、この水位は下がってくる。そして回復すると水位は上がってくる。これはジャネの理論を笠原先生が応用したものですね(たぶん)。

 そして、ダムの底には色々なものが沈んでいます。ダムの水位がたっぷりあればそれは見えてきません。でも、水位が下がるとその色々なものが露わになります。こころも同じで、ゆとりがなくなってくると、昔あったイヤなことが思い出されて許せなくなる、ずっと内に閉まっていたものが出てきて苦しむ、なんてことがあります (葛藤の二次的露呈)。でもそこを何とか抱えていって水位が上がるのをしっかりと待ち、実際に上がるとまた見えなくなってくる。その葛藤はまた姿を消します。

 この考えは非常に大切で、特にうつ病治療において役立ちます。葛藤が露わになると、患者さんはそのことで相手のことを許せなくなったり、モヤモヤの矛先が医療者に向かったりします。その時、「これは二次的露呈だ。しっかりと治療して診察室の中でゆとりを味わってもらえれば、いずれ姿を消すものなのだ」と思えることが重要なのです。なぜなら、露呈したものは見方によってはとてもとてもパーソナリティ障害、特に境界性パーソナリティ障害 (BPD) に感じられてしまうのです…!!!! そこで「あぁ、こんなに行動化して、やっぱりBPDだったんだ。こりゃ治らんわ」と考えてしまうと、本当に治るものも治らない。医療者がしっかりと見定める必要性があるでしょう。そして、そういう葛藤部分が大好きな医療者であれば、そこに突撃し、事態を複雑にしてしまいます。そうなると、医原性のBPDが出来上がってしまいます。このことは神田橋條治先生もご指摘しているところですね。恐ろしいのは、一度 "パーソナリティ障害" という診断が付いてしまうと、他の医療者も「あぁ、面倒な患者さんか」と思い、それは実際の対応にもなります。そうなると、不思議な事ですが患者さんはパーソナリティ障害 "らしく" なってしまうのです! パーソナリティ障害と診断したくなったら、必ず踏みとどまって考え直すべきです (ここ重要!)。私たち医療者の陰性感情によって恣意的になされてはいないか? 個人的には、統計に出るよりももっとパーソナリティ障害って少ないのではないかと感じていますが (あくまで個人の見解です)。

 あえてそこに触れない、というのも大切。ある産後うつ病の患者さんは、「私が小さい頃、母親に面倒を見てもらえなかった」と言って怒りを診察室内で表現し、実際に母親に対して暴言や眼の前でリストカットをして「苦しみを味わえ!」と言ったこともありました。でも、うつ病の治療をしそこから抜け出したらそのような行動化はなくなり、「母親も苦しい中で私のことを何とか育てようとしてくれていたのが分かりました」と話すように。これはうつ病によって葛藤が露呈したものの、治療によって水位が上がりその葛藤が再び姿を隠したと言えます。

 水位が上がって見えなくなるのを期待する。これは覆いをつくること、でもあるでしょう。

 覆いをつくるというのも、葛藤部分に触れずに待つという待機的なものもあれば、覆ってその上でごにょごにょといじって変形するというものもあるでしょう。ビオンの "もの想い" というのは後者にあたるでしょうか。私たちが日常臨床で行なっているのは前者のことが圧倒的に多いように思いますし、精神分析に十分な知識を持たない一般的な精神科医はそうあるべきでしょう。露わになった葛藤部分を中途半端に取り上げるのは、不十分な麻酔で手術をするようなものです。

 特に精神分析が好きな若手精神科医は、覆いをあえて剥がしてしまう/葛藤の二次的露呈を突っつく傾向にあるように思います。精神分析の理論を日常臨床で活かすのであれば、きちんとスーパービジョンを受けながらすべきでしょう。そうでなければ、理論 (それも自分勝手につまみ食いしたもの) が暴走してしまい、それに患者さんが "巻き込まれて" しまうかもしれません。

 地味かもしれませんが、ダムの水位が上がるのを待つ、覆いをしっかりとつくるということ。これこそが臨床で強調されるべきでしょうし、精神科の教育でも同様なのでしょう。
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コメント
このエントリーは治療者に向けて書かれたものと思いますが、患者にとっても大切な事が書かれていると感じました。

エネルギーが不足してくるといつも以上に不安が大きくなったり、働くのが嫌だ、怖いと思ったりします。ずっとこのままなのだろうかと思って辛くなります。
でも、エネルギーが満ちてくればそんな不安や心配も覆ってくれて、また普通に生活できるようになる。そんな見通しを持てると少し楽になります。
penguindot 2018.10.29 09:45 | 編集
>penguinさん

ありがとうございます。
こころのエネルギーという視点で考えていただければ、小難しい理論がなくとも多くの場合は対処可能なような気がします。
治療者にとって、患者さんにとって、いずれにも大事なポイントだと思っています。
m03a076ddot 2018.10.29 15:47 | 編集
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