2017
08.29

机をコンコン

Category: ★精神科生活
 精神科で患者さんを診ていると「ドキドキしてきて、それで息が詰まる様な感じがして、死んじゃうんじゃないかとふと怖くなってしまいます」という人がたくさんいます。精神症状であれば、それは”パニック発作” と呼ばれます(てんかんはきちんと除外しましょう)。ただ、この ”ドキドキ” はクセモノでして「本当に不整脈だったらどうするの?」ということになりかねません。特に心房細動はきちんと拾い上げておきたいところ。

 大抵は患者さんも内科に行って「心電図はとったんですけど異常なしと言われました」と話します。でも、発作性の不整脈はそれが出ている時に心電図をとらないと姿を現さず、何も症状がない時に心電図をとっても有用性に乏しいのが歯がゆいですね。

 もちろん、不整脈を持っている人がパニック障害を持っていることもありますし、逆もまた然り。これはてんかんにも言えるでしょう。てんかん発作とPNES(心因性非てんかん発作)の両方を持っている患者さんは少なくないと聞きます。しかも、不安があると心血管疾患のリスクが高まるとも言われます(Am J Cardiol. 2016 Aug 15;118(4):511-9. PMID: 27324160)。このメタアナリシスでは心房細動のリスクは有意に高くはなかったとしていますが、信頼区間の幅も大きく、何とも言えないところ。

 このように、不安は心血管疾患のリスクになるため、「パニック障害だから不整脈や狭心症ではない」とは決して割り切れない。でも、割り切れないことばかりを強調してしまうのもいけないでしょう。それは ”考えないこと” につながってしまいます。その部分をできるだけ分けようとする、それでもちょっと「??」と思うのであれば、その時に併存というのもあるかも…と考えるに至るのがセオリーでしょうか。分けられるところまでは分けようとする努力が大切。イージーに考えてしまってはいけません。

 そんなこんなで、ドキドキがして大変ということで受診する患者さんに対し、自分は不整脈を見つけるために ”机コンコン” をします。

自分「○○さんのドキドキがどんな感じか教えてもらいたいんですけど、ドキドキって色々ありましてね」

 と前置きして、机をコンコンします。最初は

コン  コン  コン  コン  コン…

 これは60-70/minくらいの速さで規則正しく叩いています。患者さんが「これです」と言ったら、それは動悸 ”感” と言うべきものでしょう。次は

コンコンコンコンコンコン

 100-120/minくらいの速さで規則正しく叩いたもの。これだと洞頻脈かな? と思います。150/minを上回る速さであれば、洞性ではないだろうなと察しが付きます。次は

コン  コン      コン  コン…

 ブロックで一拍抜けるものを示しています。次は

コン  コンコン    コン  コン…

 期外収縮。もちろん3連発とかもありますが、実際にやるのは2連発くらいで後は口頭で「今は2回続きましたけど、もっと多く続くものもあるんですよ」とお話ししています。次は

コン  ココン コン    コン  コン

 バラバラに机をコンコンしていますが、これが心房細動。「こんな風にバラバラなのもあるんですよ」と一言。

 これくらいの例を出して、あとは患者さんに「実際に今度ドキドキしたら、自分の手首に指を当てて脈を見てみてくださいね」とお伝え。脈の触れ方も教えておきます。こうすると、ドキドキ出現時の状況が分かります。

 これは、ドキドキの原因が不整脈かどうかを知るためにもなりますが、実際に脈を見てドキドキを判断するということを通して、患者さん自身が症状にとらわれないようにするためでもあります。症状の外に立ってドキドキを観察する眼を持つ、ということ。ちょっとした科学者を目指してもらいます。そして、頸動脈ではなく手首の脈(橈骨動脈)にしているのは、手首は自分の眼で見ることが出来るからなんです。まさに”観察”出来ますね。頸動脈は手で押さえてもそこを見ることが出来ないので。あとは、視点を心臓という臓器から手首にスライドさせる意味もあります。心臓にアタマが行ってしまうと、良い考えには結びつきませんよね。

 これを狙って、自分は机コンコンを日々行なっている、ということでございました。机コンコンの診察の最後は「次の診察で、ドキドキがどういうのだったかを私に教えて下さいね」とお願いします。ここにも隠れたポイントがあって、医者から「教えて下さいね」と頼まれるのは患者さんにとって少し意外さを産みます。医者が教えるのではなく、患者さんが教える。ここに患者さんが主体的に症状と関わっていくための種まきがなされているのでありました。効果のほどは知りませんが(おい)。あとは、患者さんの方から医者に物事を言いやすい雰囲気にするという効果も期待されます。

 ちなみに、上室性頻拍であればバルサルバ手技を教えることがありますが、”息こらえ” ってどう伝えるかが難しいと聞きます。そんな時はですね、患者さんにまだふくらましていない風船をイメージしてもらって

自分「口を閉じながら、イメージした風船を持って口に近づけて、ふくらませるように頑張ってみてください」

 と自分でやりながらお話しします。そうするとより伝わりやすいかな? どこかの本に書いてあった気がしたんですが、忘れてしまいました…。このバルサルバ手技は成功率の低さで有名なものの、この手技を半坐位で15秒行なった後に仰臥位にして45度の下肢挙上をすると、成功率が17→43%にアップするしたという報告があります(Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. PMID: 26314489)。こういう研究、良いですねぇ(BMJ的だけどLancetに載ったんですね)。
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