2017
07.18

聞き方をどうしようかな?

Category: ★精神科生活
 長谷川式やMMSEはよく知られた検査ですが、個人的にはあんまりこういうのはしたくないなぁと思っています。患者さんの中には自身ではなくご家族の意志で病院に連れてこられる方々もいらっしゃり、しかも明らかに年下の医者からこの検査をされるというのは、あまり気持ちの良いものではないでしょう。

 だから、自分はまず通院してもらうことから始めて、その中で朝の連続テレビ小説を観ているか、ワイドショーで多く取り上げられる話題はどういうものか、その中で最近気になる話題は何か、他にはご家族の構成やその人たちのこと、最後に行った旅行なんていうのから探り(こういう表現も良くないかもしれませんが)を入れていきます。日付を問う時も、「じゃあ2週間後にまたお会いしましょうか。あれ、今日って何日でしたっけ」とこっちが忘れたフリをして、患者さんに聞くようにしています。でもこれは批判があるかもしれません。

 ご家族から詳細なお話を伺う時は、患者さんに席を外してもらうことが多いです。なぜなら、ご家族は患者さんの「ここが出来ない」「ここが変」というのを私たちに伝えようとするのですが、それを言われる患者さんは自尊心を傷つけられる思いでいっぱいでしょう。患者さんが恥をかかされることがないよう、できるだけ周辺を考えていく必要があるのだと思っています。ご家族から伺った後は、患者さんに入ってもらってもう一度お話を聞いてそこで終了。ご家族の話で終わって「じゃあ次回」となった場合、患者さんは「家族と先生とでどんな話をしたのか…」と疑念が湧くでしょう。でも初診でも診察時間が限られている時もあるのでなかなかね…。

 このように出来るだけ検査をせずにやっていきたいのではありますが、中には長谷川式やMMSEをしなくてはいけない時もあります。その時に前置きでなされるセリフに



・簡単なテストをさせてください
・小学生にやるようなテストで申し訳ありませんが



 などがありますが、これは言わないほうが良いと考えています。確かに中身は日付とか100-7とか3桁の数字を逆に言うとか、まさに”簡単”なのです。でも、だからこそそんな表現をしないほうが良いのです、たぶん。

 なぜなら、認知機能が低下している場合、この”簡単”なテストも出来ないことがあるからなのです。もしそうだったら

「私は簡単なテストも分からないのか…」
「小学生に分かるものも分からないのか…」

 と患者さんはがっかりするかもしれません。そうなると、自尊心を傷つけ、患者さんは恥をかいたと感じ、関係性が悪化したり受診が途切れたり、中には帰宅後にご家族に向かって「なんであんなことをするようなところに連れてきたんだ!」と怒る可能性だってあります(それが妄想に発展することも)。ショックを受けて不安が強くなってしまってもいけないでしょう。

 よって、自分はその言い方ではなく


試すようなことをしてすみませんが


 と前置きするようにしています。これでもそんなに変わらんじゃないか、と感じるかもしれませんが、「簡単な…」「小学生でも分かるような…」という枕詞を付けないことで、それをできるだけ意識させないように心がけています。ちなみに、わざとらしくなくてもっと素敵な表現があればなぁと考えている最中(緩募)。

 臨床試験ではMMSEを定期的に行なって薬剤の効果を見るというのがあります。もちろんスケールで目で見えるようにするのは大事だとは分かっていますが、酷なことをしているなぁとも思わざるを得ません(必要なのは重々承知しています)。基本的には、普段の生活の様子がこちらに想像できるような感じになるまで慎重に問うていくようにしていくと良いのではないかな? と思っています。そうすることで、患者さん一人ひとりの出来ること・難しいことが明らかになってくるでしょう。生活は千差万別なので、マーカーも千差万別。

 ちなみに長谷川式やMMSEは総得点だけではなく、下位項目を評価しましょう。同じ総合点でも3物品遅延再生がゼロ点なら、ちょっとこっちの方がさすがに危ういぞ…となります。100-7は同じ間違いでも保続が見られると「おや…」と思いますし、野菜の名前なんてのもグルーピングして挙げられずにつながりなく列挙するほうが「むむむ…」です。レビーは3物品遅延再生が結構得意ないっぽう、視空間機能の低下から五角形を組み合わせたり立方体を描いたりという模写が苦手になりますし、時計描画テストでは失敗は多くないのですが文字盤が”詰まる”感じになりやすいなと思っています。レビーを疑ったらイラスト系で攻めるのがポイントかな? ちょっとした重み付けは大事ですね。
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コメント
「なかには、〇〇さんにとって簡単だと思われるようなものもあるかもしれませんが、おこたえいただけると嬉しいです。」
若手精神科医dot 2017.07.19 13:53 | 編集
私は、「簡単な質問から難しい質問まで含まれていますので、分からなければ分からないと言っていただいて問題ありません」などと前置きしています。
あゆ@STdot 2017.07.19 22:51 | 編集
先生、こんにちは。

父の介護を経験したので、先生のような、認知症(の疑い)の高齢者を人として尊重して下さる姿勢は、とてもありがたく思います。(人として尊重、と言うのも曖昧な表現ですが)

私の経験の範囲ですが、介護に関わるチームの中で、お医者様は常に要介護者に気を遣って下さってました。

でも、ヘルパーさんや介護認定員さんの中には、かなり失礼な態度を取る方も多々いました。

「〇〇さーん、はーい、ご飯ですよー」とか、「今日は何日ですかあー わかりますかあー」とか、目上の者に対してそれはないでしょ、という話し方をなさるのです。

幼児返りしているような要介護者もいるのでしょうが、父の場合は短期記憶障害だけで社会性や判断力はそのまま残っていたので、いつも「このごろの若いもんは口の利き方を知らんなあ」と呆れていました。(そういう時、「頭悪いんだよ、気の毒だね」と返事してましたが)

要介護者に幼児語やため口で話しかけるような方は「聞き方をどうしようかな?」と己に問うた事はないのでは、と思います。

ええと、悪口を言いたかったわけじゃないのです。

先生の姿勢は、患者にとっては「人間も病も見てくれている」感じがします。
yukodot 2017.07.22 15:12 | 編集
>若手精神科医先生

ありがとうございます。
そのような前置きも良いですね。
明らかに認知症で答えられないだろうな、という時は患者さんに少しプレッシャーとなるかもしれないなぁとふと思いました。
本当にセリフは難しいと実感しています。
m03a076ddot 2017.07.25 11:23 | 編集
>あゆ@STさん

ありがとうございます。
おっしゃるように、”難しい質問” というのを含むと、答えられなくても大丈夫という気持ちになるかもしれませんね。
同じテストでも、声掛けや雰囲気で受け取り方はガラっと変わるなといつも思います。
m03a076ddot 2017.07.25 11:30 | 編集
>yukoさん

ありがとうございます。
尊厳、というのはとても大事だと思っています。
年をとると子どもに帰る、というイメージを持たれているかたもいますが、やはりそれは違うのではないかと考えています。
ちなみに、さだまさしの”療養所(サナトリウム)”という歌にもそのことが唄われていますね(ぜひ聴いてみてください)。
多くの経験をして生きてきた方々に対し、大切なのは”子ども扱いしないこと”だと自分は思います。
大人として見る、敬意を払うということが「私はあなたを同じ人間として、人生の先輩として接します」という姿勢なのでしょう。
m03a076ddot 2017.07.25 11:51 | 編集
こんにちは。 お返事、ありがとうございました。

サナトリウム、聴きました。いい歌ですね。亡くなった父を思い出しました。

父も、1分前の事も忘れるようになっても、私が見舞いから帰る時は「もう暗くなっとるから、気をつけて帰るんだぞ」と心配そうに言ってました。

一人でトイレに行けないとか、幼児と同じような部分が出てきても、それまでの経験が全部消えてなくなったわけではなく、やはり父は人生の先輩であり、大恩ある親でした。

ですから、先生のおっしゃる「同じ人間として人生の先輩として接する」という姿勢は本当に大事だと思います。(ともすれば家族ですら忘れそうになることですが)

ところで、父も、検査を受けて恥をかかされたことへの不満を私にぶつけることがありました。

「なんであんな検査を受けさせるんだ」「なんのためにあんなことをするんだ」と言われた時、一番有効だったのは「国が決めたことなのよ。高齢者は皆受けるの(ここはちょっとウソですが)」と言えば、長年サラリーマンだった父は「そうか・・・なら仕方ないな」と納得してくれました。(主治医にも口裏を合わせてもらってました)

介護関係者の言動に被介護者が傷ついた時にフォローするのも主介護者の仕事ですが、先生の患者さんとキーパーソンはラッキーだなあ、と思います。
yukodot 2017.07.28 12:01 | 編集
>yukoさん

ありがとうございます。
サラリーマンであったお父様に対して、必要な検査を受けてもらう説明として「国が決めた」というのは、自尊心を傷つけないとても良いお話の仕方だと思いました。少し嘘であっても、やさしい嘘は必要な時が多いです。
このように、一人ひとりの背景に根ざした応答が出来るのが大事ですね。
なかなか難しくて外すことも多いのですが、回数を重ねてお互いの距離を埋めていくようにするのが大切なのだと感じました。
m03a076ddot 2017.07.30 11:44 | 編集
先生が本当に、優しく接していらっしゃることが、伝わってきます。

実母が認知症になってしまいましたが、兄妹によると、最初はテストを受けさせるのが大変だったようです。

現在では、お金等を隠したりするようになりました。その一方で、「お金が無い無い」と矢のように電話をしてきますので、ついつい言葉が... (自戒をこめて。)
元メイラックス減量中dot 2017.08.15 19:57 | 編集
>元メイラックス減量中さん

ありがとうございます。
家族だからこそちょっと言葉が強くなることもあるかと思います。
自分自身のこころのゆとりを第一に考えていくのが大切かもしれません。
m03a076ddot 2017.08.19 21:10 | 編集
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