2017
02.24

仮に、のお話

Category: ★精神科生活
 精神疾患の診断に、現在のところ血液検査はまだまだ役に立つものが出てきていません。

 うつ病においてBDNFという栄養因子が血漿中で低下しているのが見られるという報告もありバイオマーカーとして期待されていますが、上昇しているという報告もありますし、統合失調症でも双極性障害でも低下しているとも言われ、なかなか現実問題として役立つかと言われると難しい…。BDNFは値が変化していれば”何らかの精神疾患かもしれない”くらいの立場なのだと思います。しかも精神疾患なら100%変化しているというわけでもないですしね(ここ大事)。

 仮に、抑うつを訴える患者さんにおいて、うつ病か正常の抑うつ気分かを鑑別する感度・特異度がともに80%のバイオマーカーが出てきたとします(他の精神疾患の鑑別は念頭に入れていません)。陽性尤度比4であり陰性尤度比0.25なので、まぁまぁの有用性を持っていると言えるでしょうか。しかし、大事なのは


尤度比のみで疾患の有無は決められない


 ということです。検査をするのであれば、必ず検査前確率とセットで用いましょう。いくら優秀なマーカーでも検査前確率を抜きにして語ることは絶対に出来ません。これはHIV感染症のスクリーニング検査が好例でしょう。診察でも診察前確率を常に考慮し、病歴でも病歴前確率ありきです。

 とは言うものの、精神科医はこういった検査値の解釈に異様に弱いという残念な事実(?)を忘れてはなりません。そんなうつ病のバイオマーカー(仮)が出てきて臨床応用された時に危惧するのは、上記と関連して


値が低いからうつ病じゃない、値が高いからうつ病だ


 と誤って判断してしまうことです。精神科はこれまで科学というものにコンプレックスを持っており、その中でバイオマーカーが出てきたとなれば「やっと精神医学も科学の一員か!」という期待のもと、結構計測されるような気もします。

 使用するのであれば、言うまでもないですが正しい判断が求められます。検査値の解釈に振り回されるのは、科学でもなんでもありません。そして個人的にですが、バイオマーカーは待ち焦がれている存在ではあるものの、バイオマーカーの登場で精神科の診断は劇的に変わらないのかなぁと感じています。うつ病と双極性障害を簡単に見分けられる超優秀なものが出てきたら話は別ですが、はてさて、そんな凄いのが誕生するのでしょうか。

 抑うつ気分を主訴に来院した患者さんがいたとしましょう。ここではシンプルに”うつ病か正常か”とだけ話題にしますが、精神科医は患者さんのお話や様子から「うつ病らしくないなぁ」「うつ病かどうか微妙…」「たぶんうつ病、かな?」「間違いなくうつ病だわ」というような、正常の抑うつ気分とのスペクトラム的な重症度を見立てます。DSM-5で言うなら、「うつ病かどうか微妙…」の辺りまでを”抑うつ気分を伴う適応障害”が多くを占めるかもしれません。「たぶんうつ病、かな?」は”抑うつ気分を伴う適応障害”と”軽度うつ病”が混在しているでしょうか。「間違いなくうつ病だわ」は”中等度~重度うつ病””精神病性の特徴を伴ううつ病”を指す感じでしょうか。

「うつ病らしくないなぁ」:”正常の抑うつ気分” ”抑うつ気分を伴う適応障害(DSM-5)”
「うつ病かどうか微妙…」:”抑うつ気分を伴う適応障害(DSM-5)”
「たぶんうつ病、かな?」:”抑うつ気分を伴う適応障害(DSM-5)” ”軽度うつ病(DSM-5)”
「間違いなくうつ病だわ」:”中等度~重度うつ病(DSM-5)” ”精神病性の特徴を伴ううつ病(DSM-5)”

 そう分類すると、多くの医者の対応はこうなるでしょう。

「うつ病らしくないなぁ」→生活指導
「うつ病かどうか微妙…」→生活指導
「たぶんうつ病、かな?」→医者によって異なる
「これはうつ病だわ」→間違いなく治療

 うつ病のバイオマーカーを使いたくなる時は、「うつ病かどうか微妙…」「たぶんうつ病、かな?」というラインになります。

 問題外なのは、精神科医が「うつ病らしくないなぁ」と感じる、つまりは検査前確率がかなり低い時にバイオマーカーを測ること。仮にそれがあるカットオフ値を超えていたとしても、検査前確率が低ければRule inにはなりません(かえって困ってしまう感じ)。カットオフ値以下であれば安心材料にはなるでしょうけれども、「らしくないなぁ」と感じた時点で抗うつ薬による本腰を据えた薬剤治療はほぼ行ないません。ここで検査値に慣れない医者が検査前確率を無視して「検査値が高いからうつ病だ!」と早とちりしてしまうのが怖いところです。

 同じく問題外は、精神科医が「これはうつ病だわ」と感じる、つまりは検査前確率がかなり高い時にバイオマーカーを測ること。仮にそれがあるカットオフ値以下だったとしても、検査前確率が高ければRule outにはなりません。カットオフ値を超えていれば安心材料にはなるでしょうけれども、「これはうつ病だわ」と感じた時点で多くは抗うつ薬による治療を行ないます。ここで同じく検査値に慣れない医者が検査前確率を無視して「検査値が低いからうつ病じゃない!」と早とちりしてしまうのが怖いところです。

 全か無かでとらえてしまわないかどうかが不安。精神科以外の内科クリニックでもCRPを1回測っただけで「CRPが8.2だから感染症だ。抗菌薬を出そう」と考えてクラリスロマイシンやセフカペンなんかを出してしまうことがまま見受けられますが、考えていない好例、つまりはアホと言えますね(ここでたくさん敵をつくる)。

 ではこの「うつ病かどうか微妙…」「たぶんうつ病、かな?」というライン、検査前確率をちょっと贔屓目の50%にしてしまいましょう、その辺りでバイオマーカーを診断の一助にしたとします。陽性尤度比4で陰性尤度比0.25であれば、マクギー先生に倣って足し算式とすると、陽性尤度比4は+30%、陰性尤度比0.25は-30%弱になります。そのような状態で用いるのなら、うつ病の診断に一定の役割を果たしてくれるでしょう。

 しかし、精神科医がうつ病かどうか迷う時というのは、うつ病の重症度という軸で見るならば「うつ病だとしても軽度かなぁ…?」という時でもあります(しつこいようですが、ここでは他疾患の鑑別を考えずに進めています)。その際にバイオマーカーを使用してうつ病だとしても、このような事実があります。


軽度のうつ病に抗うつ薬はあまり効かない


 すなわち、抗うつ薬を使わずに、例えば漢方薬、亜鉛、ビタミンB12+葉酸などの治療を養生訓に乗せることでも一定の抗うつ効果が望めることをも示唆するのです(亜鉛やビタミンB12+葉酸は抗うつ効果を持つとも言われますし、漢方薬は自分が頻用してますし。どちらも良質なエビデンスは乏しいのですが)。

 このようなうつ病は、井原裕先生のおっしゃるように生活習慣病としての側面を持つと言っても良いでしょう。患者さんの生活習慣の改善を第一義として診療することこそが治療になります。これにはさらに、診察の間隔を細やかにして経過を追うという


時間軸の有効活用


 という側面もあります。養生をお伝えして生活習慣の改善をしてもらうことで経過を追い、それでもちょっと調子が悪くなるようならその時点で抗うつ薬による治療を開始しても遅くはないのでは、と思っています。

 となると、「うつ病かどうか微妙…」「たぶんうつ病、かな?」というラインにおいては、バイオマーカーを使用してもしなくても、それほど現在の治療に大きな変化は生まれないというのがあるべき姿ではないでしょうか。”うつ病=抗うつ薬治療の対象”ではありません。生活習慣の改善が基本姿勢であり、軽度のうつ病はそれによって十分回復します。その事実を強く頭に入れておくべきでしょう。

 バイオマーカーはあくまでも参考に。それに依存してしまいたくなるような状態、つまりは診断に迷う状態の多くは正常と踵を接しているでしょう。そうであるならば、バイオマーカーの有無にかかわらず生活習慣の改善こそ治療の第一選択であり、時間軸をうまく使うことにもなります。

 もちろん、治療薬の選択に影響を与えるようなバイオマーカー、例えばこれこれが高ければEPAやアスピリンなどの抗炎症治療を組み込む方がベターだ、これこれが高ければSSRIがしっかり効くタイプのうつ病だ、などが出てくるとそれはそれでありがたいかもしれませんし、今回はシンプルにするため話題にしませんでしたが、他疾患との鑑別が高精度で可能になるようなバイオマーカーが開発されると嬉しくはなります(特に双極 vs 単極)。ただ、それもきちんと鑑別疾患同士の検査前確率を考慮して、診断を焦らず時間軸を有効活用するというのが前提になってくるでしょうけれども。

 バイオマーカーの登場で診療技術が疎かになってはいけません。むしろ、検査前確率をしっかりと推し量る緻密さが要求されるのではないかと思います。検査前確率を考えないということは、患者さんの苦しみ・つらさを見ないことにつながります。患者さん自身が人と人とのあいだで苦しんでいるのであれば、適切な治療が求められます。それを「BDNFが下がってないからうつ病じゃない」として何も介入しないのであれば、それは精神医学の終焉を意味します。そうなっては決していけません。
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