2013
09.09

おくすりのかたち

 患者さんは、自分が処方されているお薬の名前を覚えていないことが結構多いです。日本独自の現象じゃないかなと思うくらいでして、ドイツやアメリカではきちんと知ってますね。日本は”任せる”部分が大きいんでしょうか。

 初診の患者さんで、かつお薬手帳を持ってないと大変。前医の処方が良く分かりません。紹介状はあっても医者の字は下手なので(ここ重要)、読めないんですよね…。心眼で見てもムリ。数字が辛うじて読めるものもあり”0.125mg”とか書いてあると「あ、ハルシオン®かな…?」っていう連想は出来ます。

 後はお薬の形が介入ポイント。特徴的なものは覚えておいて損はありません。

患者さん「寝る前に飲んでました」
自分「色とか形とか、どんなでしたか」
患者さん「んー…。黄色っぽいやつかなぁ」
自分「楕円形っぽい?」
患者さん「あ、そうです」
自分「真ん中に切れ目ありましたかね」
患者さん「あー、あったような気がします」
自分「リフレックス®?」
患者さん「あ、そんな名前でした!」

 みたいな。一応、診察室の机の中には”剤形見本表”というのもあります。

 ということで、今回は特徴的なお薬の形をご紹介。

 1つ目。抗うつ薬の1つで、上にも出てきたリフレックス®15mg錠。

リフレックス

 これはミルタザピンという一般名で、他にレメロン®という名前でも出ています(形も同じ)。モノアミンの再取り込み阻害ではなく、受容体を阻害するNaSSAというタイプの抗うつ薬。食欲アップと眠気が長所にも短所にもなります。制吐作用(5-HT3受容体阻害)があるので、化学療法中の患者さんの吐き気止めにも使われます。後は、統合失調症では抗精神病薬に何とこのミルタザピンを上乗せすることで陰性症状や陽性症状が改善するという報告も(Kishi T, et al. Meta-analysis of noradrenergic and specific serotonergic antidepressant use in schizophrenia. Int J Neuropsychopharmacol. 2013 Jul 3:1-12.)。受容体阻害という点では、MARTA系の非定型抗精神病薬からD2受容体阻害を抜いたものがミルタザピンと思っても良いですね。例えば、ハロペリドールやスルピリドにミルタザピンを加える事で、クロザピン的な色合いになってきます(受容体だけ眺めると)。

 さてお次は、睡眠薬のアモバン®7.5mg錠。

アモバン

 これもひょろ長いタイプ。結構この形のお薬は多いです。このアモバン®は一般名がゾピクロン。非ベンゾジアゼピン系ですが、作用機序は一緒なのでベンゾジアゼピンと考えて良いと思います。GABA-A受容体のα1サブユニットだけでなく、α2,3,5サブユニットにもある程度くっつきます。でも筋弛緩作用はそんなに感じないです。ゾルピデム(マイスリー®)ほどの酷い副作用(転倒、行動障害)はそんなに聞きません。自分は入眠障害で薬剤が必要ならこのゾピクロンを出すことが多いです。ただ、めちゃくちゃ“苦い”という欠点が…。代謝産物が苦味成分を持つようで、血中に入るんですよね。だからうがいしても取れず…。この苦みに耐えられない患者さんもポツポツいます。これの進化版としてエスゾピクロン(ルネスタ®)が販売されましたが、薬価に見合うだけの効果の増強と苦味の軽減を感じません。儲けるためのお薬というイメージが強く、自分はエスゾピクロンを使わないです。

 3つ目は、同じ睡眠ということで、悪名高きベゲタミンA®です。

ベゲタミンA

 うーん、この毒々しい色がたまらん。これはプロメタジンとクロルプロマジンとフェノバルビタールの合剤で、強烈なまでに寝かしてくれますし、よく考えられて作られてるなーと思います。ただし、フェノバルビタールが入っているということは、かなり危険。大量服薬で死ねてしまうお薬なんです。怖いね。自分が前に勤めていた病院の精神科のトップは、ベゲタミン®排斥運動をしておりました。

 さて4つ目。ちょっと変わりまして、デパケンR®200mg錠!

デパケンR200mg

 これはですね、形そのものは丸で何の変哲もないんですが、大きいんですよ…。ちょっと画像じゃ伝わりにくいかもしれませんけど、他のお薬と並べるとその存在感たるや恐ろしいもの。だから「大きくて飲めません…」ていう患者さんも。そういう時は細粒を出しましょう。このお薬の一般名はバルプロ酸です。GABAトランスアミナーゼを阻害してGABA濃度を増加させるというのは昔から知られていますが、その他にもちょろちょろと色んな作用を持つことが分かっています。大事かもしれないのは、HDAC(ヒストン脱アセチル化酵素)の阻害薬として働くという点。エピジェネティックな変化というのは随分と精神科領域でも注目されていて、例えばうつ病ではBDNFの発現にヒストンのアセチル化が関与していて、HDAC阻害薬によってその発現が強まる、なんてことが言われています(でもバルプロ酸はうつ病の増強にあんまり効果ないですね)。

 精神科でよく使うのは、何と言っても双極性障害。イライラタイプの躁状態やその予防に用います。リチウムの話もここでしてしまうと、リチウムは古典的な気分爽快型の躁を持つような双極性障害に良く効きます。でもイライラ型や躁うつ混合状態、急速交代型などはバルプロ酸が主に使われます。また、双極性障害の自殺予防エビデンスが最もあるのがリチウムですが、このバルプロ酸も匹敵するとの研究だってあります(Oquendo MA, et al. Treatment of suicide attempters with bipolar disorder: a randomized clinical trial comparing lithium and valproate in the prevention of suicidal behavior. Am J Psychiatry. 2011 Oct;168(10):1050-6.)。バルプロ酸を用いるのは他に疾患問わず衝動性やイライラの強い患者さん。まさに“気分安定”薬ですね。バルプロ酸の血中濃度ですが、躁病急性期なら80μg/mL以上は保ちたいところ。文献上は94μg/mL以上で特に効果が高いとされています。ただ、少量でも随分と効果の出る患者さんがいるのも事実でして、ここが不思議。また、維持療法に入ったら50μg/mLくらいでしょうか、保つのは。副作用では体重増加や肝機能障害や眠気もそうですが、高NH3血症に注目。バルプロ酸服用患者さんで意識障害があれば、測っておきましょう。また血球減少、特に血小板減少が時として生じます。

 投与方法として、急速飽和を目指してoral loading法があります。これは急いでバルプロ酸の治療効果を出したい時に使う方法で、最初から20mg/kg/dayを投与。体重60kgなら1200mg/dayを初日から投与することになります! 結構強気ですよね。。。一応は忍容性も良いようですが、ちょっと腰が引ける。もちろん、肝機能と血中濃度をモニタリングしながら行います。

 長々と話してしまいましたが、次は大きいという共通点からイーケプラ®500mg錠でございます。

イーケプラ

 これもホント大きいんですよ。一般名はレベチラセタム。ちょっとクラビット®500mg錠(レボフロキサシン)に似てますね。新しい抗てんかん薬で、切れ味抜群。自分はてんかんと発達障害の治療は経験が他の疾患に比べて圧倒的に乏しくてですね、あまり詳しくありません。でもこのレベチラセタムの効果の高さにはびっくりしております。

 さ、今度は抗うつ薬のパキシル®CR 25mg錠!

パキシルCR

 分かりますか? これ、2層になってるんです! 何とも見た目は可愛らしい。25mg錠が白とピンクで、12.5mg錠が白と黄色。一般名はご存知パロキセチン。独特のクセを持ちます。パロキセチン自身を分解する酵素を強く阻害するので、投与量が増すごとに分解されにくさも強くなり、血中濃度もどんどん上昇。これが独特のアゲアゲ感をもたらします。経験的には、ガンっと上げるのでやっぱり不自然でちょっと煽る感じにもなってしまいがち。もともと他罰的な患者さんとか切れやすい患者さんなら、パロキセチンは出さない方が良いのかなと思っちゃいます(というか、自分はパロキセチンが嫌いなのでもともと出さないですが)。投薬を中止する時も、ちょっと減らしたら血中濃度がガクッと落ちるので、離脱症状が出やすい。そこには注意が必要です。

 神田橋條治先生は「永遠にパキシル界の住人になる」なんて評してます。自分は「やめづらいから結局飲み続けて、売り上げも良いんじゃない?」なんて皮肉ってます。販売元のグラクソスミスクラインはこういう不評を受け、日本だけで5mg錠を出しました。細やかに調節が可能というわけ。「良いことするじゃん」と思うかもしれませんが、製薬会社が善意だけで動くはずもなく、他の抗うつ薬に切り替えられない様に5mg錠で粘ってパキシル使ってね感が満載です。パロキセチンを使う時は、増量を行う際も5mg間隔にした方が優しいでしょうし、“5mg刻みで使うもの”という認識にした方が安全。

 そんな感じで言われていたもんですから、グラクソはこの“パキシルCR錠”という、パチンコみたいな徐放製剤を売りだしました。徐放製剤にしたから少し副作用や離脱症状が楽になりましたよ、ということ。が、何とその販売当日はパロキセチンのジェネリックが日本で発売される日でもあったんです! なんとしてでもジェネリックに持ち込ませない様に、しかもその当日にCR錠の発売を当てるとは、ビッグファーマって嫌らしいところですね。そんなことせんでもええのに(そろそろグラクソに刺されそう…)。

 とはいっても、パロキセチンじゃないとどうにも上手くいかない患者さんがいるのも事実。他のどんな新規抗うつ薬でもダメで、最後にパロキセチンを使ったらすごく良くなった、なんてこともあります。そこが存在意義でしょうかね。注意点としては、広汎なCYP阻害による薬物相互作用と、P糖蛋白(PGP)という、薬物排出トランスポーターを強く阻害することが挙げられます。あ、実はNAの再取り込みもちょろっと阻害するんです。

 次にご紹介するのは、昔ながらのトリプタノール®10mg錠。

トリプタノール10mg

 これは、色ですね。。。まさかの爽快感あふれるブルーでございます。ちょっと毒々しいような…。これは一般名アミトリプチリンでして、最強の抗うつ薬として有名。再取り込み阻害は5-HTの方がNAよりもやや強めです。自律神経系の副作用は出やすく、またH1受容体阻害のため太りやすいのが欠点。H1の他にもα1阻害もあるので鎮静的に働きます。疼痛についても最も信頼性の高い薬剤。添付文書としては“まれに300mgまで”増量するようですが、そこまで飲める患者さんはいないんじゃないかと…。ものすごい鎮静と便秘と口渇とQT延長と…。ということで、最大は150mg/dayで。自分は色んな増強をしてみても上手くいかなかった精神病性うつ病の患者さんに対して、このアミトリプチリンを使ってみたら100mg/dayの時点で寛緩してくれました。この時はさすがに三環系の底力を実感しました。。。

 三環系というのは大量服薬されると死なれてしまうということから、ちょっと今ではうつ病治療の第一選択になってません。でも重症患者さんに対して明らかな効果を持ちます。新規抗うつ薬ではスキっとしなくても、三環系はまとまりをもって治っていってくれるような感じがあります。色んな受容体にくっつきまして、これこそが三環系の強み。NMDA受容体阻害作用やTNFα産生を抑制する作用なんかは、グルタミン酸や慢性炎症とグリア細胞との関連などから見ても要注目です。ダーティダーティと言われてきたこの部分こそが、三環系の効果の強さを示すものでもあったのであります。最近、自分の中では三環系の評価はうなぎのぼり。

 次も三環系の1つである、アナフラニール®10mg錠

アナフラニール10mg

 なんとこれは、さんかくおむすび型! 珍しい。アナフラニール®は一般名がクロミプラミンと言います。再取り込み阻害は5-HT>NAです。抗うつ以外にも不安や強迫、慢性疲労にも効果があると言われ、鎮静作用は強くありません。SSRIで上手くいかない不安障害やanxious depressionにはこのお薬を使うことが多いです。このクロミプラミン、点滴製剤があるというのが特徴で、これがまた強い破壊力を持ちます。患者さんによっては点滴したその日から効果を実感する人も。点滴なら1/4-1/2Aくらいからゆっくりと始めて、忍容性(特にQT延長)と効果を見ながらじりじりっと増量(1Aが25mg)。3Aまで使用可能と書かれてますが、そこまで行くのは怖い印象。せいぜい2Aでしょうか、個人的には…。

 これは”さんかくおむすび”ですが、デカドロン®というステロイドは何と五角形です。画像を用意できませんでしたが、是非googleの画像検索で調べてみて下さいまし。

 最後、精神科薬ではありませんが、利尿薬のフルイトラン®2mg錠。

フルイトラン2mg

 あらあら、可愛らしい! お花の様な形ですね。2mg錠はピンク、1mg錠は白です。この2mg錠は桜みたい。分割しやすいようにこの形なのかもしれませんが、何ともほっこり。一般名はトリクロルメチアジド。サイアザイド系の利尿薬で、あんまり処方されないですね。。。そんな日陰の花でした。

 ということで、様々な薬剤の形や色と、軽く薬剤の作用機序などを見てみました。この他にもたくさん個性的なお薬がありますよ。
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コメント
こんばんは


私の父親は お薬の名前は覚えない人です。
何十年も飲んでる血圧降下のお薬の名前知りませんでした。
転院した時に聞かれて応えられなかったらしいです。


私は薬の名前は覚えます。

ずっと飲んでる抗うつ薬はパキシルです。
安定剤はアルプラゾラムで眠剤はレンドルミンです。
前は ホリゾンやリスパダールも飲んでました。

先日 主治医に相談して
エビリファイを処方してもらいました。

自分の場合 軽躁状態と 抑うつ状態を繰り返す傾向がありますので
パキシルでの治療に不安も感じます。

途中 全くお薬なしで生活できていた期間が二年ほどありましたが
それ以外の六年ほどパキシルは外してません。


主治医に不満があるわけではないのですが
処方薬はあまり変えたくないと思ってらっしゃる感じがしますね。
こんひゅすぱいdot 2013.09.10 00:59 | 編集
>こんひゅすぱいさん

ありがとうございます。
ある程度の安寧が保たれていれば、医療者側はあまりそれを崩したくないなぁと思ってしまいます…。
双極性障害もなかなか明確に診断できない患者さんもいて、単極性のうつ病として治療すべきかどうかというのが結構難しいところでございます。主治医の先生も悩んでいるのかもしれませんね。
アリピプラゾール(エビリファイ)は嘔気嘔吐と頭痛、そしてアカシジア(身体がそわそわする)という副作用が結構出やすいので、ご注意下さいまし。
少しでも、心が楽に過ごせると良いですね。着実に目の前の一歩一歩を進んで行きましょう。
m03a076ddot 2013.09.10 10:31 | 編集
はじめまして。職業は内科外来のメディカルセクレタリーをしています。診察室での医師の事務補助の仕事をしており、診察室の中で一番時間のかかる話が、残薬の話しや、他院処方の薬のことなど、診察以外の手間かかるところは私たちが診察に入る前にある程度確認してます。最近は安定剤等を飲んでいる人が多く、お薬手帳を持ってこない人で他院処方の人はもっと困ります。常、独学でいろいろなサイトで情報を得て勉強し、仕事に生かせるようしています。すごくわかりやすくて勉強になります。また寄せてもらいます。
love-prindot 2013.09.23 13:50 | 編集
>love-prinさん

はじめまして。コメントありがとうございます。
メディカルセクレタリーをされているんですね。大変なお仕事だと思います。医者の中には横柄なのもいますから、平手打ちしたくなるくらいストレス溜まるかもしれませんね…。
お薬を調べるのはかなり労力を使います。「お薬手帳くらい持ってきてよ!」と内心叫びたくなりますし、絶望的なのはシートじゃなくて他のお薬と一包化されている時。。。そうなると手がかりは錠剤そのものに彫られてある英数字などに限られるので、薬剤師さんにお願いして調べてもらってます。
最近はジェネリックも多くなりました。一般名と先発品の名前は覚えてますが、ジェネリックまでは手が回りません。なかなか大変でございます。
独学でお勉強されているとのこと、感服いたします。ただし、ネットは色んな情報があり玉石混交ですから、注意して下さいまし。気をつけていますが、自分もひょっとしたら間違っているところがあるかもしれません…。
今後とも宜しくお願いします。
m03a076ddot 2013.09.23 16:36 | 編集
 デパケンが写っていたので質問ですが、

 デパケンにしてもバレリンにしても、血中濃度ってチェックするものなのでしょうか?

 以前勤めていた医療機関(心臓)でデパケンが処方された方がおられましたが、1ヶ月に1回は血中濃度をチェックしていました。

 ところが!!私の主人が精神科に通院中ですが、バレリンが処方されているにも関わらず、一度も血中濃度がチェックされていません。飲み始めてかれこれ10ヶ月。㎎数は100㎎。

 躁病でなければ血中濃度ってチェックされないものなのでしょうか??

 添付文書を見る限り、肝機能や腎機能のチェックした方がよさそうなのに、精神科で全くそういった検査をしてもらっていません。近所の内科で甲状腺機能の検査をやってもらって、そのデータをかかっている精神科に持って行って使っているような感じです。

 医療機関によっても、先生の考え方によっても違うのかもしれませんが…(^^;)。
朧月夜dot 2015.11.02 11:54 | 編集
>朧月夜さん

ありがとうございます。
血中濃度は3-6ヶ月に1度測定することが多いです。
デパケンですが、肝機能や腎機能が正常であれば成人に100mg/dayはほぼ問題ない量なので、病院側が測定していないのかもしれませんね。多くのかたは600-1200mg/dayほど飲むので、その場合は定期的に測定したほうが良いかと思います。
また、精神科でも、薬剤を使うのであれば肝機能や腎機能といったところは血液検査しておきたいとは思います。病院によってスタンスは異なるのかもしれませんが。
m03a076ddot 2015.11.05 16:27 | 編集
お忙しい中、コメントありがとうございます!

やっぱり『質』(この場合は『質』とは言えない…??)より『量』を重視って感じですかねぇ(^^;)。

なるほど、病院や先生によっても考え方が違うのですね('ω')。
主人の主治医の先生は検査をほとんどやらない方なので、ずっと気になっていました。


ベゲタミンの色はショッキングピンク、『トリプタノール』の色はショッキングブルーですね(^^;)。一度見たら忘れられない色…。

そう言えば、便秘のお薬で『ヨーデル』というのがあるのですが、こちらはショッキング黄緑です。名前からして、よ~出そう(^^;)。
朧月夜dot 2015.11.06 00:41 | 編集
>朧月夜さん

ありがとうございます。
お薬の色はどんなセンスで付けられているんでしょうね…。
”ヨーデル”は、製薬会社としては

スイスのヨーデルの爽やかな感じをイメージさせるため。

という由来だそうです。でも”よ~出る”もかかってますよね、たぶん…。
m03a076ddot 2015.11.09 16:03 | 編集
ヨーデルSという便秘のお薬を作ってる会社(藤本製薬株式会社さん)は

大阪に本社があるらしく、

関西弁(?)の『よー出る』とスイスの『ヨーデル』をかけたのかもしれません。

関西の会社なので、(ふざけているわけではありませんが)遊び心満載だなって感じましたね。
朧月夜dot 2015.11.11 19:39 | 編集
>朧月夜さん

ありがとうございます。
ネーミングにちょっとした遊びを出すのは悪くないですね。
製薬会社としてのゆとりと言うか、諧謔心はあった方が良いような気もします。
m03a076ddot 2015.11.13 16:16 | 編集
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