2012
01.18

感染症診療 Starter & Booster:第9回~抗菌薬について知っておくこと-3

第9回目次→コチラ

3)根絶やし宣言、カルバペネム系
 これもβ-ラクタム系。細胞壁に作用します。超広域の代名詞とも言われ、P. aeruginosaにも効く、嫌気性菌にも効く、ESBL産生菌にも効く、AmpC産生菌にも効く。効く菌が多すぎて、効かない菌を覚えることが臨床として大事です。種類としてはメロペネム(メロペン®)とイミペネム・シラスタチン(チエナム®)などがあります。日本はカルバペネム系が数多く売られていますが、どれもこれも似たようなものなので、まず覚えるのは上記の2つにしましょう。また、恐ろしいことに経口のペネムなんてのが日本にはあります。アホかと思います。。。そんなのはホイホイと出さないようにしましょうね。

 ちなみにP. aeruginosaを苦手とするカルバペネムもあり、日本にあるものではパニペネム(カルベニン®)です。また日本未発売のErtapenem(エルタペネム)という抗菌薬は、P. aeruginosaのカバーを外しています。ペネムだからP. aeruginosaに効くだろーと考えてカルベニン®を投与しても、賢い選択とはなかなか言えません。

 効かない菌は、もちろん細胞内寄生菌。細胞壁に作用する抗菌薬なので、彼らには効果なしです。そして腸球菌に効きません。チエナム®はE. faecalisにやや活性があると言われていますが、それを狙って使う薬ではありません(特にバンコマイシン耐性のVREには無効)。MRSAMRSE、他に真菌にもダメです。後は、偽膜性腸炎の原因菌であるClostridium difficileや日和見感染として出ることのあるStenotrophomonas maltophiliaにも活性を示しません。Burkholderia cepaciaという菌は、メロペン®のみ効きます。

 それら以外には大抵効いてしまうというのが恐ろしいところです。広すぎて使いづらく、簡単に出していい薬剤ではありません。例えば、P. aeruginosaや嫌気性菌の関与が否定できず患者さんも危うい。そんな「ここぞ!」という時に限って使うものと考えましょう。基礎疾患のない患者さんの市中感染で出したら打ち首モノです。

 知っておくポイントとしては、ドリペネム(フィニバックス®)は肺炎に向かないということ。VAP(人工呼吸器関連肺炎)の臨床試験で何とチエナムに負けてしまい、試験が中止になりました。これを踏まえ、FDAは肺炎に適応がないことを改めて強調しています。アメリカでは、ドリペネムの適応は複雑性腹腔内感染と複雑性尿路感染だけなんですよ。

 もしカルバペネムを十分量かつ十分期間使用してもダメな時は、本当に感染症かどうかというのもそうですが、膿瘍など抗菌薬の到達しづらい病態があるかもしれない、また上記の「効かない菌」が原因かもしれない、と考えることが出来ます。




☆追記:肺炎球菌はカルバペネムに対して意外に耐性を持ってきています。ペネムやってるから安心安心、という訳にはなかなか行かないご時世ですね。
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