2012
01.18

感染症診療 Starter & Booster:第9回~抗菌薬について知っておくこと-2

第9回目次→コチラ

2)じわじわ広がる、セフェム系
 セフェム系もβ-ラクタム系に属し、細胞壁に働きます。開発の順で世代に分けますが、大まかに言うと第1世代はGPC用のもの。そして世代が進むにつれて、スペクトラムをGNRに広げて行きました。効力という点では、第1世代から第3世代において、世代が進むとGNRに強くなり、逆にGPCには弱くなって行きました。新しい第4世代は第1世代と第3世代を足したものと考えましょう。



 ただし、セフェムはどんなに強力になっても腸球菌とListeriaには全く歯が立たないことは覚えておくべき事項です。第1世代と第2世代、そして第3世代のセフォペラゾンは髄液移行性がないというのも要暗記。内服薬としてのセフェムでは、第3世代のものは吸収が悪いと覚えておきましょう(bioavailabilityが低いと言います)。神戸大学の岩田先生はセフェム系を世代で覚える必要はないと仰っており、臨床的に役立つ分類としては

・黄色ブドウ球菌用セフェム
・嫌気性菌用セフェム
・緑膿菌用セフェム
・その他


というのがあります。

 黄色ブドウ球菌用セフェムは、いわゆる第1世代セフェムであるセファゾリン(セファメジン®)、セファレキシン(ケフレックス®)、セファドロキシル(ドルセファン®)など。世代が古くても、MSSAが原因菌なら国内では第一選択です。連鎖球菌にも効くので、普通の蜂窩織炎の治療や術前投与に最適。このセフェムは感受性があれば腸内細菌科なんかもやっつけることができます。ただし髄液に移行しづらいので、MSSA感染による髄膜炎はこれで治療できません。黄色ブドウ球菌用ペニシリンがあればスマートに治療できるんですけどね。。。蜂窩織炎で言うと、さっきも言いましたが最近はCA-MRSAという輩が出てきてまして、市中感染でもMRSAを考慮しなければならない時代。もし第1世代で上手くいかなかったら、CA-MRSAも考えましょう。ただし、こいつはβ-ラクタム系以外の薬剤であるクリンダマイシンやST合剤、ミノサイクリンも結構効いてくれるので、そこはまだ安心ですね。

 嫌気性菌用セフェムはセフメタゾール(セフメタゾン®)やフロモキセフ(フルマリン®)。これらは第2世代に属します。ただ、これ単剤で重症の腹腔内感染症に立ち向かえるほど強いかと言われると、自信はありません。もう少しGNRへの活性の強い抗菌薬を使用した方が最初は無難。嫌気性菌に効くということで下部消化管の術前投与に頻用されますが、近頃は耐性化が進んできてます。中等症までの腹腔内感染症などには良いかもしれません。有名な副作用にジスルフィラム作用(嫌酒薬様作用)と、ビタミンK欠乏を起こし出血傾向になることがある、というものがあります。

 緑膿菌用セフェムは第3世代のセフタジジム(モダシン®)や第四世代のセフェピム(マキシピーム®)。前者は後者に取って代わられている感じがあり、またGNRの耐性が問題になっていること、GPCへの活性が殆ど消えてしまっていることなどからあまり出番はありません。2011年に改訂されたIDSAの発熱性好中球減少症の治療ガイドラインでは、セフタジジムが推奨から外されました。セフェピムはP. aeruginosa含むSPACEにも活性があります。

 その他はセフトリアキソン(ロセフィン®)やセフォタキシム(セフォタックス®)などの第3世代。第2世代はあまり出番がありません。GPCよりはGNRの方にやや活性が高いので、MSSAには効きますが切れ味は鋭くないです。多くは肺炎、尿路感染症などの初期治療に使用される薬剤です。また、この2剤は髄液移行性があるので髄膜炎の初期治療などに使用されます。また、BLNAR型インフルエンザ菌にはペニシリン系も第2世代セフェムも効かず、第3世代が効力を発揮します。この菌が多い地域や重症である場合には、第3世代を使用しましょう。H. influenzaeによる重症感染に使えるので、頻用されては困る抗菌薬です。安易に使わず、代わりに使えるものはないか?と常に考えましょう。ちなみにセフトリアキソンは細胞壁に作用する抗菌薬ですが何と1日1回投与で良いという不思議な薬剤。

 謎なセフェムとしては、セフォペラゾン・スルバクタム(スルペラゾン®)があります。嫌気性菌にはまあ効きますが、P. aeruginosaにはちょっと、MSSAにもちょっと、という何とも感が否めない薬剤。胆道移行性が良いと言われてますが、別段それで胆管炎などにすごく効くこともなく。髄液移行性も殆どありません。エビデンスも少なく世界的にもあまり活躍していないので、これをあえて前面に出して使う意義もなさそうです。自分は使ったことありません。

 セフェムはESBL産生菌(後で述べます)には効果がないと思っておきましょう。セフメタゾールや第4世代は効果ありや?という時もありますが、これらを分解する酵素を別に持っていることもあるので、特に重篤な患者さんでは次に出てくるカルバペネム系を使用しておいた方が無難だと思われます。同じくAmpC産生菌(これも後で述べます)に対してもセフェムは効かず、カルバペネムの出番となります。

 ちなみに第5世代の開発も進んでいて、Ceftaroline(セフタロリン)、Ceftobiprole(セフトビプロール)などがあります(両者とも日本未発売)。基本的にはMRSA含めた耐性菌狙いの薬剤。セフタロリンについては、PORT risk class III or IVの市中肺炎で、セフトリアキソンに劣らない効果を示すという論文が出てます(Integrated Analysis of FOCUS 1 and FOCUS 2: Randomized, Doubled-Blinded, Multicenter Phase 3 Trials of the Efficacy and Safety of Ceftaroline Fosamil versus Ceftriaxone in Patients with Community-Acquired Pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(12):1395–1405)。が、市中肺炎に使ってどうすんだ?と思ってしまいます。繰り返しですけど、これはMRSAに効く大切なお薬。市中肺炎でMRSAが原因というのはまずないですよね。ナンセンスな試験だなーと感じてます。


補:2012年6月に、FDAはマキシピームを投与する際に腎障害をきちんと考慮せよとおふれを出しました。けいれんが生じることがあるようです。CrCl≦60では用量調節をしっかり行うことが求められます。
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