2012
01.18

感染症診療 Starter & Booster:第9回~抗菌薬について知っておくこと-1

第9回目次→コチラ

1)全てはここから、ペニシリン系
 ペニシリン系はβ-ラクタム系。β-ラクタム系は細胞壁に干渉して効力を発揮するので、時間依存性です。1日頻回投与が原則。このペニシリン系は大きく言うとGPCをターゲットに作られ、開発が進むにつれ徐々にスペクトラムが広がった感じです。組織移行性については、炎症の乏しい前立腺、眼球、炎症のない髄液への移行は悪いというのは覚えておきましょう。分類としては

・古典的ペニシリン
・アミノペニシリン
・β-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン
・黄色ブドウ球菌用ペニシリン
・緑膿菌用ペニシリン


この5つ。では順に見ていきます。

 古典的ペニシリンはペニシリンGと筋注用であるベンザシンペニシリンGです。後者は残念ながら日本にありません。これらはGPCをカバーしますが、残念ながらMSSA(メチシリン感受性黄色ブドウ球菌)は既に耐性を持っていて効きません。これが大きな問題なんですよね。カバーするのはS. pneumoniaeを含む連鎖球菌、E. faecalisN. meningitidis、梅毒、破傷風菌、口腔内嫌気性菌などなど。昔の薬ですが、意外と使える状況はあるものです。ただ、内服するとペニシリンGが安定せず、効果がなくなってしまいます。細菌性咽頭炎は内服で治せますが、他は点滴しなければならないのが面倒と言えば面倒。

 アミノペニシリンはアンピシリン(ビクシリン®)やアモキシシリン(サワシリン®)。古典的ペニシリンに+αされた様な存在。E. faecalisには古典的ペニシリンよりも効き、第一選択的存在(ただ、ペニシリン系の効く腸球菌はE.faecalisです。E.faeciumというのもいますが、こいつには効きません)。他に、アミノペニシリンはListeriaや感受性があれば腸内細菌科などにも効きます。同じく感受性があれば、H. influenzaeMoraxellaにも効果を発揮。ペニシリンGでも感受性があればもちろん有効ですが、内服ではアミノペニシリンであるアモキシシリンの方が安定。この内服できるというメリットから、アモキシシリンは中耳炎や副鼻腔炎、軽症の肺炎球菌性肺炎などは良い初期治療になります(アンピシリンの内服は効果が安定せず、あんまり出番はありません)。ただ中耳炎と副鼻腔炎は対症療法が基本。それでダメならという段階的措置となります。他の感染症でも培養で感受性と判明すればアミノペニシリンにすることが出来ます。

 β-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリンはアンピシリン・スルバクタム(ユナシン®)やアモキシシリン・クラブラン酸(オーグメンチン®)やピペラシリン・タゾバクタム(後述)。β-ラクタマーゼ阻害薬が入ることで、嫌気性菌(Bacteroides fragilis group)MSSAGNRにまで効力を広げられます。嫌気性菌に効くというのがポイントですね。アモキシシリン・クラブラン酸で細かいことを言うと、日本で売られているオーグメンチン®はアモキシシリンとクラブラン酸の配合比が2:1でして、欧米と比較するとクラブラン酸の比率が高くなっています。そうすると下痢の副作用が強く出るため、処方する時はオーグメンチン®1錠につきサワシリン®を1-2錠噛ませてあげると良いです。ターゲットとなる感染症に動物咬傷(ヒト含む)があるのは覚えておきましょう。β-ラクタマーゼ産生のH. influenzaeにも有効なことから、アモキシシリンの初期治療で難渋した中耳炎や副鼻腔炎や軽症肺炎も良い適応。ただ、BLNAR型インフルエンザ菌(後で述べます)を考慮しなければならない地域では、このβ-ラクタマーゼ阻害薬も意味をなしません。他には、嫌気性菌とGNRカバーがあるので市中感染の腹腔内感染症にも使用して良いかもしれませんが、E. coliはかなりの割合で耐性化が進んでいます。

 黄色ブドウ球菌用ペニシリンはナフシリンやオキサシリン。MSSAのみをターゲットとします。しかし、これは先ほど述べた大きな問題でして、この種類のペニシリン、今の日本にはないお薬なのでした。。。β-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリンがありますが、MSSAを狙うためだけにこんな広域の薬剤を使うのは勿体なくて、気が引けてしまうのです。こういうシンプルな薬剤が少ないのが、日本での感染症治療をしにくくさせている一因かもしれません。

 緑膿菌用ペニシリンはピペラシリン(ペントシリン®)とピペラシリン・タゾバクタム(8:1の配合がゾシン®)です。ピペラシリン単剤は保険用量が低すぎて使い物になりません。ここでは後者のみ覚えましょう。このピペラシリン・タゾバクタムはP. aeruginosaに効くという大事な特性があります。そしてβ-ラクタマーゼ阻害薬が入っているので、嫌気性菌にも効きます(しかも最強クラス)。P. aeruginosaと嫌気性菌、この2種類に効くというのが大きな特徴となっているため、おいそれと使うものではありませんP. aeruginosaが関与しやすい院内感染が良い選択肢となるはずでした。

 ですが、このピペラシリン・タゾバクタムは重症感染症には使うべきではない、とする意見もあります。嫌気性菌への活性がものすごく強いため腸内細菌叢のバランスが狂い、腸管内の菌交代をもたらし、Bacterial Translocationを引き起こしやすいとされます。ただでさえヘロヘロな重症感染症の患者さんに、Bacterial Translocationで2nd atackが生じたらトドメになりかねません。更に、治療中に緑膿菌が耐性を持ちやすく、緑膿菌感染症では使うな!と言う意見もあります(Outcomes of bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa with reduced susceptibility to piperacillin-tazobactam: implications on the appropriateness of the resistance breakpoint. Clin Infect Dis 2008; 46: 862-7.)。後述するESBLにも効果が乏しいという点も不利に働きます。
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