2012
01.18

感染症診療 Starter & Booster:第9回~抗菌薬について知っておくこと

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 代表的な細菌の知識を入れたところで、抗菌薬についてさらっと復習しましょう。抗菌薬は大きく分けて、細胞壁に作用するもの、細胞の中に入って作用するものの2つ。前者に属するのがβ-ラクタム系とグリコペプチド系、後者はそれ以外とこれまた大まかに捉えます。この2つの分け方は意味があり、もちろん細胞内寄生菌を叩けるかどうかの目安、そして後述しますが抗菌薬投与の時間依存性/濃度依存性の考え方のベースになります。

 そして大切なこととして『嫌気性菌やP. aeruginosaに効く抗菌薬は別に覚えておく』ということです。この場合の嫌気性菌は、特にBacteroides fragilis groupを指します。このグループとP. aeruginosaに対する抗菌薬は限られているため、これらによる感染を考えたらすぐに適切な抗菌薬を引き出せるようにし、またP. aeruginosaと嫌気性菌を想定しない感染症では、これらをカバーしない抗菌薬を出来るだけ使うということを忘れずに。



 Bacteroides fragilis group感染を疑うのは膿瘍や腹腔内感染、それとPIDなどの時。P. aeruginosa感染を疑う時は入院患者さんや免疫の低下した患者さんの感染時。こういう状況では、彼ら用の抗菌薬を使用する必要があり、それ以外の患者さんでは、その抗菌薬は原則使用しない。そう思うだけで随分と使う抗菌薬の整理ができます。繰り返しの説明ですけどね。

 また、P. aeruginosaに効く薬はほとんどが広域スペクトラムのもので、広域であることは使いやすいと思われがちです。しかし、広域のものやP. aeruginosaに効くものというのは、それだけで縛りが生じると認識しておくべきです。状況を選んで、外せない!という時に切るカードと考えましょう。また、これからする抗菌薬の説明には「~に効かない」という表現が多々あります。この「効かない」という情報にがっかりするのではなく、余計なものをカバーしない利点として捕え、より使用状況を浮き上がらせてくれるという認識を持つことが大事です。


嫌気性菌(Bacteroides fragilis group)に効く抗菌薬:メトロニダゾール、クリンダマイシン(耐性化進んでいる)、アンピシリン・スルバクタム、アモキシシリン・クラブラン酸、ピペラシリン・タゾバクタム、セフメタゾール(耐性化進んでいる)、フロモキセフ(耐性化進んでいる)、カルバペネム系、モキシフロキサシン(臨床的には??)

P. aeruginosaに効く抗菌薬:ピペラシリン・タゾバクタム、セフタジジム、セフェピム、カルバペネム系(パニペネムとエルタペネム以外)、キノロン系、アミノグリコシド系、アズトレオナム


 そして、先ほども少し出てきた抗菌薬の時間依存性濃度依存性です。前者は、1日3回投与や4回投与など、1日の投与回数を多くすると効果が出るもの。後者は1日1回500mg投与など、1回の投与量が多いと効果が出るものです。なので、時間依存性の抗菌薬を使う時、合計投与量が同じでも1日2回より1日4回の方が効果的。同じく濃度依存性の抗菌薬なら、1日3回よりも1日1回とか2回とかにして、1回の投与量を多くすべきです。大まかな分類としては、細胞壁に作用する抗菌薬は時間依存性、細胞内に侵入して作用する抗菌薬は濃度依存性としておくと良いと思います。他には腎機能によって投与量を変える必要のあるなしも抗菌薬によって異なりますが、投与の問題に関しては投与するたびにサンフォードを見て学んでいきましょう。ただし、サンフォードはアメリカを基準としているので、耐性菌の問題など国によって異なる事情もあるので、そのまま常に使えるという訳ではないというのは頭に入れておくことです。そして、サンフォードを崇拝してはいけません。アレを使えばそこそこの抗菌薬使用が出来るようになりますが、決して絶対的なものではありません。そこはお間違いなく。

 それと、抗菌薬の投与経路による効果の違いがあります。経口投与と経静脈投与とでは威力が違う抗菌薬があり、それは押さえておきましょう。Bioavailability(バイオアベイラビリティ)という概念で、投与した薬物がどの位その効果を体内で発揮できるか、を示すもので、経静脈を100%として考えます。経口投与だと吸収や初回通過効果などの影響で思ったよりも効力が出ない、、、ということもあります。特に第3世代セフェムはそれが著しいので気をつけましょう。全ての抗菌薬でbioavailabilityを覚える必要はなく、それが高く経口でも耐えうるものを覚えると良いですね。

 これらを踏まえた上で、少し抗菌薬の種類をおさらいです(一般名と商品名の両方を記しています)。なお、叩ける菌が頭の中に入っていれば、どんな感染症に使えるかは何となく見えてくるかと思います。あまりここではターゲットとする感染症をずらずらと挙げることはしないでおきますが、説明が必要そうなものに対してはちょろちょろと話してみます。静菌的、殺菌的という分類は多くの感染症でどの程度有用なものか不明なので、今回は省いています。



☆各種抗菌薬
1.ペニシリン系→コチラ
2.セフェム系→コチラ
3.カルバペネム系→コチラ
4.バンコマイシン、テイコプラニン→コチラ
5.キヌプリスチン・ダルホプリスチン→コチラ
6.リネゾリド(+ダプトマイシン)→コチラ
7.アミノグリコシド系、アズトレオナム→コチラ
8.キノロン系→コチラ
9.マクロライド系→コチラ
10.クリンダマイシン→コチラ
11.テトラサイクリン系→コチラ
12.ST合剤→コチラ
13.メトロニダゾール→コチラ
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