2011
06.21

超音波の心構え

Category: ★研修医生活
 6/18土曜日は、1年次研修医にエコーを教えてきました。プローブの種類から説明し、当て方、見える臓器の確認。消化管を含む腹部・肺・心、そしてちょろっと肋骨エコー。描出が難しい臓器はばっさり切り捨てて行いましたが、参加者の練習を含めて4時間近くかかりました。。。しかも久々にエコー機械に触れたという...。

 研修医の行うエコーは非常に見逃しが多いのです。練習量が足りないので、見るべき臓器を見ない・見方が甘い、でもそれでいて少し慣れるとエコーで除外した気になる。エコーそのものの限界と稚拙さと不勉強さとで、危険もあるのです。

 しかし、だからといってエコーに触れないというのもおかしな話。謙虚になって、ちゃんと練習する。

 自分のエコーはまだまだ使い物にならない、言い方を変えれば、自分のエコー検査はどんな疾患に対しても尤度比が1に近い。研修医1年のうちはそう思って、たくさん練習することが肝腎です(イレウスや肺水腫は分かりやすいですけどね)。そうすることで、尤度比が1から遠ざかってくれます。

 そういう心構えでエコーを行っていれば、2年になる頃には来年度の1年次にきちんと教えられるようになっているものです。

 鉄則は以下。

・エコーに時間をかけ過ぎて診断を遅らせない
・見にくい臓器は諦める
・エコーで除外しようとしない
・闇雲にエコーを当てない(事前確率を意識する)

 有用性と限界性を常に意識することが大事です。

 エコーに時間をかけ過ぎてしまう:何とかエコーで見ようとして、じーっと腹痛患者さんにエコーを当て続けて周りが見えなくなってしまうこともありがちです。診断が遅れてしまっては患者さんに不利益を与えてしまいます。例えば、教科書には大動脈解離のエコー像なんて載ってますが、我々レベルの行うエコーでそんな緊急疾患を探す時間はないと考えましょう。ペルジピンとインデラル使いつつ、腎機能が悪くても承諾を得て造影CTに可及的速やかに連れて行くこと。FASTをする時もじっくりやらない。FASTがSLOWになっては意味がありません。急ぐ時は急ぐ、撤退する時は潔く。

 見にくい臓器:膵臓や総胆管は特にエコー初心者は全体が見にくいです。何か見えないけど、いいや!と考えて膵炎や胆管炎を否定してしまう。これはやってはいけないこと。虫垂もそうですね。虫垂炎に対するエコーは、文献を見ると感度も特異度もすばらしい。でもそれはプロがやってのこと。まだまだ練習の足りてない研修医1年がその検査特性は出せません(自分だってそうです)。謙虚に謙虚に。心エコーでも切り方が悪いのに無理してEFとか出そうとすると変になります。最初の内は定性的な評価にとどめる。

 エコーで除外しようとしない:膵炎、胆管炎は何となくエコーで普通に見えても検査値が跳ね上がっていることも多いのです。感度の低い所見もエコーは多いので、それを意識しましょう。検者の腕にも左右されますし。同じくして、臓器を間違えないというのも大事。自分が2年次研修医の時、1年次が「下大静脈径が少し小さいんですけど、呼吸性変動があんまり」と言ってきたので、見たら「それ、大動脈だから...」とボソッと指摘したこともあります。見る物を間違えると評価が異なってしまいます。下大静脈径も、評価する時は心臓に入っていくのを確認しましょう。入るところから2-3cm、もしくは肝静脈分岐部から1cmほど尾側で計測するのがポイントです(上手く描出されない人も1割ほどいます)。ドップラーも怖いものです。SMA閉塞や腎梗塞、脾梗塞をドップラーで否定は決して出来ません。最初のうちはドップラーを使用しない方が良いでしょう。あえて使うなら胆嚢炎疑いの時の胆嚢壁内flowの増加でしょうか。

 闇雲にエコーを当てない:練習とは似て非なること。心窩部痛や嘔吐の患者さんに胆石があったから原因は胆石発作だ!と飛びつかないように。無症候性胆石なんてザラですし、きちんと心筋梗塞なども考えましょう。12誘導をとるとII・III・aVfでST上昇が。。。

 なぜエコーを当てるのか?当てて所見の有る無しでどう診断可能性が変わるのか?それを見据えた上で使うならば、エコーは武器になります。補助的検査に、でも使えば使うほどその鋭さは増す。そんな風に考えてもらえれば、良いのかなと思います。

 すごく厳しくて嫌な言い方をしてますが、偉ぶって言っているわけではありません。自分も同じ意識でエコーをたくさんしてきましたし、何より「まだまだ自分は甘い」と考えて練習することが、見落としが少ない、すなわち患者さんのためにつながるのだと思っているのです。

 鉄則を常に意識して、練習あるのみ。そうやって来年は後輩に教えられるようになる。それが年々続いていけば、しめたもの。

 自戒しながら、という姿勢は何事においても大切。先輩からも怒られ褒められ、成長していきましょう。怒る、ということに関して言うと、先輩が怒るのは、どこか必ず自分に足りないものがあるから。いじめてるんだとねじ曲げて考えてしまうのは非常にもったいないですよ。最近は怒る人が少なくなったので耐性がないのかもしれませんが、怒られるのは若い人の特権です。

 必要以上に自分を貶めることは良くはありませんが、自信を持ちすぎるのも怖い。ちょっと自信ないなぁというのが適切かもしれませんね。
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コメント
エコーか。ずいぶんと盛り沢山で教えたんだな。
怒られることに慣れてないのが多すぎだな。勉強してないのを棚に上げるというか何というか、すぐこっちがいじめてると勘違いする。怒ってくれるやつは貴重なんだけどな。いつか分かる日が来るのかね、それまで悪役だな俺ら。
たい焼き屋dot 2011.06.22 02:12 | 編集
悪役でも良いんですけどね。それで発憤して「見返してやる!」みたいな感じで勉強してくれれば良いんですが。
そこの根性がね、難しいところなんですよね。今の若い人は。
て、非常に体育会系な2人の会話ですね。。。今の時代には合わないのかもしれません。こんな教え方。
m03a076ddot 2011.06.24 22:51 | 編集
叱られても勉強になる叱られ方は本当にありがたいです。よくわからない怒られ方をするとしょげます。
研修医二年生dot 2011.07.01 17:23 | 編集
>研修医二年生さん 
そうですね、ごもっともな意見だと思います。ただ、叱られ方もそうですが、なぜこの人は自分を叱ったのか??というのも大事です。自分の中で「良く分からん」という方向にすると、改善点が逃げていくこともあります。仲間内でも良いですし、出来るなら怒った本人に聞いてみましょう(ほとぼりが冷めてから)。多人数で共有すると個人のバイアスが弱まるので、色んな人に聞くというのがお勧めです。
また、自分の注意する/怒る所は
・致死的な疾患をあまり考慮しない
・コモンな疾患を見逃す
・飛びつき診断
・診察の完全な手落ち
・検査をする/しないの正当な理由がない
というところです。特に自分は病歴至上主義なので、聞くべき事を聞いていないというのは指導対象となります。
自分が研修医に怒る内容は例えば6月の時点と10月の時点とで異なります。この時期にはこれくらいは出来ていて欲しい、という意識があったからです。
研修医二年生さんも、怒られただけでは損なので、なんでアイツは怒ったんだ?という理由を是非探してみて下さい。何かしらの利益をもぎ取ってやる、という気概で行きましょう。
m03a076ddot 2011.07.02 02:26 | 編集
エコーやCTなど画像検査の本でお勧めがあれば
教えていただけないでしょうか?
ラグdot 2013.12.20 23:24 | 編集
>ラグさん

ありがとうございます。
画像関係は救急関連しかやっていなかったので、それ用になってしまいますが…。
自分は加藤高明先生の『3D Anatomy』という本で立体的な腹部画像の見方を勉強して、あとは正常像を自分の身体にエコーを当てて練習してました。エコーで立体的な構造がわかると、自然とCTも読めるようになるものです。
疾患のCTテキストですと、救急用だとやはり腹部と頭部。これは『ここまでわかる頭部救急のCT』と『ここまでわかる急性腹症のCT』が良いかと思います。
エコーの本は基本的なものであればあんまり大差ないというのが印象ですが、自分が買ってちょろちょろと参考にしたものは『ひと目でわかる腹部・消化管エコー実習テキスト』です。基礎編と実践編の2分冊。
ポケットに入るエコーのマニュアルですと、技師さん用のものですが『腹部超音波ポケットマニュアル』というのがあります。
典型的なエコー像を頭に入れて救急外来で勉強、が王道でしょうか。
自分は2年次になってからは消化管とか肺とかのエコーに走ってしまいました。当時は肺のエコー本はなく、論文見ながらせっせとしていた記憶があります(今でも肺のエコー本はみかけませんが…)。消化管エコーは『消化管エコーの診かた・考えかた』など数冊あったのでそれで勉強しました。難しいですけどね、消化管エコー。。。
エコーやCTも、ある程度それを行う前に鑑別疾患の検査前確率を考えながら行うことが重要です。闇雲に行なっても質の良い検査は出来ません。
まずは自分や同期を使って正常像を描出することを心がけましょう。その上で、各疾患の典型的な病像を覚えて実践。研修医のエコーは感度が異様に低いのですが、それを意識して”決してエコーで除外しようとしない”という心がけが大事かと思います。
m03a076ddot 2013.12.21 12:15 | 編集
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