2011
05.28

出血性脳卒中?虚血性脳卒中?

 救急の現場で、出血性脳卒中と虚血性脳卒中とを病歴と診察で見分けることができるか??

 もう精神科なので、こういった救急の現場はあまり関係なくなってしまいましたが、それでもやっぱり医者の基本は救急にあると思っているので、少しお勉強。

Does This Patient Have a Hemorrhagic Stroke?
Clinical Findings Distinguishing Hemorrhagic Stroke From Ischemic Stroke
Shauna Runchey, MD, MPH; Steven McGee, MD
JAMA. 2010;303(22):2280-2286.

 去年のですが、JAMAのRational Clinical Examinationからです。このシリーズは面白くて即実践可能なところが良いですね。さて、見分ける所見としては、、、

☆Probability of hemorrhagic stroke.
Coma  LR6.2 95%CI3.2-12.0
Neck stiffness  LR5 95%CI1.9-12.8
Seizures  LR4.7 95%CI1.6-14.0
Diastolic blood pressure>110 mm Hg  LR4.3 95%CI1.4-14.0
Vomiting  LR3 95%CI1.7-5.5
Headache  LR2.9 95%CI1.7-4.8
Cervical bruit  LR0.12 95%CI0.03-0.47
Previous TIA  LR0.34 95%CI0.18-0.65
Absence of xanthochromia on LP  LR0.31 95%CI0.19-0.49
Siriraj score>1  LR5.7 95%CI4.4-7.4
Siriraj score<-1  LR0.29 95%CI0.23-0.37
Siriraj score from 1 to -1  LR0.94 95%CI0.77-1.1

 これを見ると、昏睡、項部硬直、神経欠落症状を伴うけいれん、拡張期血圧>110mmHg、嘔吐、頭痛、Siriraj score>1が出血性の確率を引き上げます。逆に確率を下げるものとしては、頸部のbruit、TIAの既往、キサントクロミーのない事、Siriraj score<-1があります。

 ただし、ものすごく強力に引っ張る因子(LR≧10 or LR≦0.1)は無いですね。中等度のもの(LR≧5 or LR≦0.2)としては、昏睡、項部硬直、Siriraj score>1の3つが出血性を示唆。頸部bruitが中等度に虚血性を示唆(中等度と言っても、結構強力)。

 要注意なのは、腰椎穿刺をしてキサントクロミーがなかったからといって、出血を否定できないこと。LR0.31という数字は決して強いものではありません。最近は、特に出血を疑った時は腰椎穿刺よりもMRIのFLAIR画像を撮ってしまうこともありますし、発症から12時間以降に、光学スペクトロフォトメトリーでキサントクロミーを否定出来たらものすごく安心しますが、肉眼では半数を見逃すと言われます。後は、頭痛に関してですが、これは突発性のものかどうかの言及があるのかどうかが分かりません。単に「頭痛」だけでは両者ともありうる。これがsudden onsetを別個に考慮すると、少し変わってくるかもしれません。

 Siriraj scoreは、この論文で初めて知りました(Sirirajって何て読むの?シリラート?)。計算方法はちょっと面倒くさいですが、頭痛の項目では「2時間以内の頭痛」としていることから、やはり出血性脳卒中ではより早期に頭痛が起こってくるものと推察されます。

(2.5×semicoma or 5×coma)+(2×vomiting)+(2×headache within 2 hrs)+(0.1×dBP)-(3×≧1 of diabetes, angina, intemittent claudication)-12

 こんなんやってられるか!てなりそう。。。しかも20%の患者さんは-1から1の間の得点になってしまって、診断的効力を持たず、徒労です。これ計算する時間あれば、CT行った方が良いんじゃないだろうか...。

 というわけで、take home message↓

☆TAKE-HOME MESSAGE
Several clinical features are strongly suggestive of hemorrhagic cause, though none is
accurate enough to delay or replace neuroimaging.
トラックバックURL
http://m03a076d.blog.fc2.com/tb.php/1354-23a6e4ad
トラックバック
コメント
管理者にだけ表示を許可する
 
back-to-top