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2018
03.24

子どものためは誰のため?

Category: ★本のお話
 医学書院さんから出ている滝川一廣先生の『子どものための精神医学』を読みました。と言っても読んだのは約1年前なのですが、感想をまとめる体力がなかったという残念な事情でした。

 滝川一廣先生はおヒゲがとっても魅力的で、ダンディなお方でございます。自分は滝川先生のファンなので、先生の書かれた本はだいたい眼を通しているのでした (ストーカー並み)。特に認識の軸と関係の軸を用いた精神発達の図はレジデントだった当時の自分には眼からウロコで、頭の中のもやもやが一気に吹き飛んだ、爽快な納得感を得たものです。自分も発達の説明をする時はその図をたびたび引用しております。この『子どものための精神医学』はその図をより深くかつ分かりやすく説明しており、認識の軸をピアジェの仕事に、関係の軸をフロイトの仕事に対応させています。フロイトの "○○期" や "エディプスコンプレックス" の説明は今の日本に合うようにもなされており、また性的な印象の強いフロイトの考えを無理なく (上品に?) 紹介しています。だいぶフロイトへの抵抗感が少なくなるのではないでしょうか。でもそれで「なるほど!」と思ってフロイトを読むとやっぱり「…」となるのですが。

 もちろん疾患の説明も子と親と社会との関係性という観点からなされており、以前の著作でなされたものをさらに噛み砕いています。そこを読んでいて分かるのは、青木省三先生の『こころの病を診るということ』の感想記事でもお話ししたのですが、みんな "生き抜いているのだ" という視点の暖かさだと思います。こういう状況で患者さんは自分なりの対処で必死に生き抜いてきた、このことに対し私たちはもっと敬意を払わねばなりません。そして、その人が、その人の重要な他者が、より "ゆとり" を持って今後の人生を過ごしていけるように、私たちは全力を注ぐ必要があるのです。それは薬剤治療でもあるし、私たちのいる診察室の雰囲気でもあるし、私たちが "人薬" になるようにすることでもあるし、患者さんの生きている生活世界への配慮でもあるのです。また、思春期の非常に繊細な悩み (性や不登校やいじめについてなど) も社会と絡めて丁寧に書かれてあり、読み進めるたびに膝を打つこと数知れず。

 この本を読んで一番「おっ」と思って色々と連想したのは、何の変哲もない部分かもしれませんが、185ページの "子どもを理解するとは、その体験を理解することである" という一文。これを読んで、自分は下坂幸三先生の "患者さんの腑に落ちる説明" を連想しました。日々の忙しい診療の中でつい忘れがちですが、私たちと患者さんとのクロストークで重要なのは、この "腑に落ちる" ということなのです。それはまさに私たちが患者さんの "体験" を理解した一瞬でもあります。言葉でやり取りし、こうなのか? いや違うか、こうか? いやそれも違う、などを繰り返し、その果てに「そうなんですよ!先生」と患者さんの "腑に落ちる" 時がやって来る。私たちの言葉が患者さんの身体に染み入った証拠でもあります。滝川先生の "体験を理解すること" というのは広くこのように考えられ、それは上っ面の専門用語 (徘徊、自閉、感情失禁…) だけでは届かない次元。さらに自分の連想は続き、この体験を理解する、理解しようとする姿勢は、昨今話題のユマニチュードやオープンダイアローグにもつながってきます。ユマニチュードは「あなたを尊厳のある一人の人間として、愛をもって接しますよ」という表明です。工夫された言葉によって、身体によって、認知症患者さん一人一人の体験を理解しようと努めることです。そしてオープンダイアローグは、日本では斎藤環先生が中心となって進めていますが、特に統合失調症患者さん (他の状態にも広げているようですが) の急性期に医療チームがかけつけ、まさに対話するというもの。しかも、患者さんの病的発言を批判することはありません。「あなたの発言、あなたの世界を、ここにいる私たちは興味をもって聞きます。孤立することはありませんよ、対話していきましょう」という宣誓でもあるのです。まさにこれは "体験を理解する/理解しようとする" ことでしょう。精神科医療というのは、種々の意味での孤立の緩和が大切ですが、その基本姿勢が、滝川先生の一文に凝縮されていると言えるのだと思います。もうちょっと付け加えると、理解するのみならず "理解しようとする" と自分がプラスしているのは、全部を理解することの難しさと、その "理解したつもり" を避けるためです。理解しきれないところがあるというのも理解する、という視点が大事で、「立場の違う人間、しかも健康な人間が全部を分かった気になるなよ」という部分に対応しています。

 人は、人と人との "あいだ (あわい)" に生きています。それは、その "あいだ (あわい)" に生かされているのだということがより分かります。そしてさらに、その"あいだ (あわい)" を活かす力をも人は持っているのだとも再認識させられ、人 (特に子ども) の力強さ、関係性の尊さにこころ打たれずにはいられません。現代は良くも悪くも親と子の "あいだ (あわい)" が濃密になっており、ほどよさという "ズレ" が生じにくくそれが "窮屈さ" となり、また社会からは離れてしまう点も指摘されています。また、この本のタイトルは『子どものための精神医学』です。そして、第一部のはじめに "日々の暮らしのなかで子どもたちと直接かかわる人たち (中略) にとって、子どものこころの病気や失調、障害を理解したりケアしたりするために役だつことをめざす本である" と述べられています。彼らに役立つ本を目指した、それはとりもなおさずまさに "子どものため" でしょう。そして、この本の内容は児童精神医学を超えて、患者さんがどうやって (死なずに) 生きているのかを知るための本でもあります。"子どものため" というタイトルの中には、まさに子どものためであるのと同時に、かつて子どもであった人たちのため、という意味も含まれている、そう感じました。

 精神医療にかかわる人であれば、手にとって読んでみることをお勧めします。と言っても、既にバカ売れしてしまっている本でして (羨望)、医学書院さんは笑いが止まらないことでしょう。でも、こういう "良い本" がきっちりと売れてくれるのは素晴らしいことなのですよ。450ページ以上あるのに2500円+税という良心的な設定ですしね。
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2018
03.20

レベチラセタムとビタミンB6

 今回は以下の論文をちょっと見てみましょう。てんかんの実臨床でも役に立つこと請け合い。

Alsaadi T, et al. Does pyridoxine control behavioral symptoms in adult patients treated with levetiracetam? Case series from UAE. Epilepsy Behav Case Rep. 2015 Sep 27;4:94-5. PMID: 26543816

 レベチラセタム (イーケプラ®) は小児~大人まで使用でき、副作用や薬剤相互作用が旧来の抗てんかん薬よりも少ない優秀なもの。ただし、いらいら感や興奮などの副作用があり、全年代を通じて13%ほどに見られるとも言われます。それによって中断せざるを得ないこともあり、少々これがネックとなります。そのような副作用は、レベチラセタム開始前からもともといらいらしがちな患者さんに起こる傾向にあるとも言われています。小児や青年期でビタミンB6 (ピリドキシン) がこういった副作用をある程度は緩和させることが出来るという報告があり、この論文では成人ではどうなのだろうと電子カルテをretrospectiveに調べたもの。

 レベチラセタムとビタミンB6の両方を使用していたのは51名。平均年齢は34.2歳。特発性が15人 (29.5%)で部分発作が36人 (70.5%)。レベチラセタム単剤治療は26人。平均1日使用量は2208 mgでした。しっかりとした量を使っていますね。ビタミンB6は50 mg/dayから開始され、効果を認めなければ100 mg/dayにまで増量。ただし、この研究では平均使用量は54.5 mgでした。ほとんどの患者さんはいらいら感や興奮をレベチラセタム投与後1週以内に訴えていたものの、この研究ではレベチラセタム開始前からそういった症状を認めていませんでした。ビタミンB6を使用されなかった患者さんは、レベチラセタム投与中にその症状が大きく改善することはありませんでした。ビタミンB6の副作用改善効果は最初の2週間で確認されました。てんかん発作そのものはビタミンB6で大きく改善されることはなかったとのこと。

 小児では既報がいくつかあるものの、成人でビタミンB6の効果を調べたのはこれが初ではないか、と (小児のある研究では平均で7mg/kg/dayのビタミンB6投与量)。この研究は単施設のretrospectiveでchart reviewの手法という限界があり、プラセボ対照試験ではありません。ビタミンB6を開始した66%の患者さんに大きな症状改善が見られたいっぽう、残りの1/3は効果を認めなかったようです。小児の既報と同様に、最初の1週から効果を見せ始めていました。

 ビタミンB6は神経伝達物質の合成や代謝にかかわるとされています。しかしながら、この効果を説明できるようなビタミンB6とレベチラセタムとの相互作用は知られておらず、なぜビタミンB6がレベチラセタムの精神行動面の副作用に効くのか、そのメカニズムはよく分かっていません。ビタミンB6の過剰投与による毒性は1000 mg/day以上で起こる傾向にあるため、今回の研究で用いた100 mg/dayは安全性が高く、実際にビタミンB6による神経毒性の症状は確認されなかったそうです。

 この論文を読んで、効果が60%ちょっとというのは実臨床にフィットしている感じがしました。過半数に効く、という印象だったので。メカニズムが分からないというのが残念ですが、安全性も高く、廉価でもあるため、レベチラセタムによるいらいら感にお困りであればトライしてみても良いかと思います。このいらいら感は本人が気づかないレベルのものもあり、その時はご家族から申告があります。診察では患者さん一人であっても「最近ご家族や職場の人からいらいらしやすくなったとか言われていませんか? このお薬の副作用でそういうのがあるんです」と聞いてみましょう。「あ、そういえば…」となることもありますよ。ビタミンB6の効果は早く出てくるので、効くか効かないかの判定もしやすいのがポイント高いですね。自分はまず1か月トライしてもらっていますが、もっと短くて良いのかも。

 既報ではもともといらいらしやすいとか怒りっぽい人にその副作用が出てくることが多いとのことですが、今回の研究ではそうではありませんでした。自分が診た患者さんでもレベチラセタムを飲む前はまったくそんなことがなかったのに飲んでから怒りっぽくなったという人が結構いましたし。

 レベチラセタムの精神面・行動面の副作用は用量によるところも一部にはあるのだと思います。ビタミンB6が効かない時は発作の出ない量を見定めて慎重に減らしてみる、それでも副作用が軽減しなかったり発作が出てしまったりするようであれば、他の抗てんかん薬への切り替えもしくは付加ということになるでしょうか。自分の患者さんでは、発作型や身体疾患や他の薬剤などを考慮してレベチラセタム+クロバザム、レベチラセタム+ガバペンチンなどになったかたもいます。ある患者さんは他院でビタミンB6をすでに試されていましたが効果を認めず、どうしましょうということで紹介されてきて、結局はレベチラセタムを減量したらいらいらがぱっと消えたのであります。発作もその量で出現しませんでした。

 レベチラセタムはお値段が少々 (?) 高いのですが、非常に素晴らしい抗てんかん薬です。患者さんの経済的な負担を考慮し、自立支援を使っていきましょう (3割負担が1割負担になります)。そして、精神・行動面の副作用が出た場合はすぐに諦めるのではなくまずはビタミンB6をトライ。他には減量したり減量の上で他の抗てんかん薬を付加してみたり、といった手段があります。

追記:自動車運転をする患者さんの場合は、お薬の減量はかなり慎重になった方が良いでしょう。免許を持てるのが "発作が2年間なくて安定していること" なので、もし減量の途中で発作が出てしまった場合は大変です。(3.21.2018)
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2018
03.19

春がやって来ましたね

 最近は暖かい日が出始めました。ちょっと気温の変動が激しくここ数日は雨が降るとの予報もあるのですが、コートの出番はかなり少なくなったと言っていいでしょう。名古屋はちょうど今日、3月19日に桜が開花となったようです。

 先日、鶴舞公園に行ってみたら、その時はまだ咲いている桜が非常に少なかったのですが、胡蝶ヶ池にかかる鈴菜橋の袂にたたずんでいるしだれ桜、それがほぼ満開となっておりました。

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 ズーム。

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 綺麗なものです。
 名大病院の桜並木も、まだ固いつぼみ~開いているものまで、春への動きを感じさせるものでした。花の咲く早さはそれぞれですが、みんな春には綺麗に開きます。人間の発達もそうなんだよなぁ、と感じてしまいました。ゆっくりの子もいれば、早い子も、それぞれのスピードで綺麗な花を咲かせるのでございます。

 そして、食でも春を感じるということで、桜餅を近所の和菓子屋さんで買いました。

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 中は白あんでございました。

 春になるには、不安定なお天気を通り過ぎることが必要です。真冬は気候が一定ですが、そこから春へ移行する時は、だんだん暖かくなるとともに、雨が降ったり、気温がいきなり下がったりします。その不安定な部分を経て、安定した春になります。精神疾患も同じで、回復する時は状態がブレます。そこを「昨日はよかったのに今日はだめだ…」ととらえるのではなく、回復に向かっている印と考えてもらえると良いなぁと思います。というか実際にそうなので。状態が悪い時というのは、言ってしまえば "悪い" で安定しています。そこから浮上する時は、どうしても揺れ動きがあるもので、冬の余韻を残しつつ春に近づくのです。
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2018
03.16

クリームチーズは正義

 久々のコメダ記事。コメダ自体は定期的に行っていまして、ゆっくりと過ごしています。コメダはボリュームがありますが、冷静に考えると結構どれも値段が高い。何時間もいたって構わないよ!ということを公言しているため、時間にお金を払っているというのもあるかもしれません。

 今回は、期間限定の "シロノワール ニューヨークチーズケーキ" です (4月中旬まで?)。クリームチーズがデニッシュの間に挟まっていて、ソフトクリーム部分にはブルーベリーソースがかかっております。普通のシロノワールが600円、ミニが400円なのに対し、このニューヨークチーズケーキはノーマルサイズが750円、ミニが500円。なかなかな価格設定と言えましょう。というかシロノワール自体も高いですね、改めて考えると…。シロノワールというのはコメダの看板商品でして、あつあつデニッシュの上に冷たいソフトクリームが乗っているという知覚過敏の歯には天敵となりうる存在。

 その "シロノワール ニューヨークチーズケーキ" を注文。サイズはノーマルとしました。ノーマルサイズは一人より二人がお勧めです。ま、二人分と考えるとそんなに高すぎることもないか…(揺れている)。

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 おや、いつもよりソフトクリームの背が低いような…?

 例によって例のごとく、デニッシュとソフトクリームとを分離。これは自分の食べ方でして、分離せずにそのままだとデニッシュの熱でソフトクリームが早々に溶けてしまうのです。それを吸ってひたひたになったデニッシュを食べるのもオツではありますが、自分はいつも分けてソフトクリームをスプーンですくってデニッシュに添えるという方法を選択しています。

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 デニッシュの方を見ると、クリームチーズが挟まっているのがお分かりいただけるかと。個人的にはもうちょっとたっぷり挟まっていても良いんですけどねー。

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 ソフトクリームを乗せて、いただきます。

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 ブルーベリーソースがちょっと香料強めかな? でもクリームチーズが良い味出してます! コメダのシロノワールは季節限定モノをちょくちょく出しており、それが楽しみでもありますね。でも出されたら喋ってないでさっさと食べないといけませんよ。黙々と食べるのだ大事。さもなくばソフトクリームが溶けてしまう。

 そういえば、コメダも全国展開をして他県でも珍しくなくなってきました。でも 姉妹店の"おかげ庵" はまだ愛知県 (名古屋市と長久手市) に7店と神奈川県 (横浜市)に1店の計8店しかないのでした。てか、何で神奈川なんだ…? その"おかげ庵" では抹茶味のシロノワールがあったり、季節限定でこれまた別のシロノワールがあったりと、なかなか楽しいのであります。お団子も自分で焼くスタイルで出てくるし。
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2018
03.10

話し合いをしてきました

 ちょっと前、複数の先生方と話し合いをするために東京に行ってきました。初めてお会いする先生もいましたが、みなさんとても物腰が柔らかく、勉強になるお話でした。個人的には、本筋とは違うところで共感を得られたのがいちばん大きかったかも…?

 開業している精神科の先生もいましたが (自分が招いたんですけどね…)、やっぱり精神科病院と対象が異なりますね。でもベンゾはできるだけ出さないようにしようというのは皆さん一緒でございました。あと話題になったのは、身体診察でしょうか。精神科は、あんまり身体に触れません。触れることが良い時もあるにはありますが、日常的に患者さんに触れることはとても少ないと言えるでしょう。患者さんに落ち着いてもらうために脈を診ることはありますが、それも "落ち着いてもらう" というのが主眼です。触れることは原始的な営みなので、患者さんの状態によっては退行を促すことがあり、それが治療的にならない時も多いかと思います。退行をうまく扱えれば話は別でしょうけれども。

 で、そのお話し合いは夜だったため、日帰りにはせず一泊することに (体力がね…)。東京に着いたらまずそのホテルに行って、そこから会場に、という流れとしました。今回泊まったホテルは "庭のホテル東京" というところ。東京ドームの近く。

 外観が庭っぽい。

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 フロント部分がこんなんです。外国人観光客に人気のありそうな印象で、実際に日本語以外が飛び交っていました。

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 お部屋が良い感じ。ツインですが、一人旅。

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 トイレとお風呂も広め。

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 これは、バスソルトですか…!

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 いやはや、コーヒーシュガーかと思ってしまった…。そしてそのコーヒーは、なんとネスプレッソ的なマシーン!

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 ミネラルウォーターもラベルがホテルオリジナル。そしてコーヒーは意味もなく飲んでしまう。

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 準備をして会場に向かいましたが、計算とは異なりホテルから20分も歩かねばなりませんでした。計算とは何だったのか…。遅刻したらイヤだなーと思って早めに出て、かつ早歩きを重ねて到着したのは1時間前。

 会議室には誰もいませんでした… (早すぎる)。

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 会場をセッティングしている人たちも自分があまりにも早く着いたことに苦笑。ま、遅刻よりは良いということで許していただきましょう。

 そこで2時間くらいおしゃべり、ではなく真面目な話し合い。とっても勉強になりました。たまには人と交流するのも必要だなと痛感。一人でやってるとどうしても方向の修正がかかりにくくなりますし、手薄な部分もありますしね。

 で、お夕飯はその会場でお弁当だったのですが、せっかくだから去年の末に東京へ行った時に食べたラーメンを挙げておきます (時空の歪み)。"めん徳二代目つじ田" というお店。並んでいたので人気店なのかどうなのか。東京だとどこも並ぶよねーというステレオタイプ的な思考もあり。

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 見るからに濃厚。どろっどろ。

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 麺も太いなー。では、いただきます。

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 これは…年齢なのか、やはり年齢なのか…。濃厚のものを受け付けなくなっている。豚骨と魚介系ですけど、くどい。ハッキリ言ってくどい。全部食べるのが苦しかった。濃けりゃ良いってもんでもないよなぁ。濃いと微細な部分が分からないし、かつ自分はもともとアレルギー性鼻炎と慢性副鼻腔炎で嗅覚と味覚がちょっと悪いし。あと、麺もそんなに美味しいものでもなかったな…。

 翌朝はホテルで朝食。最初に「卵料理はオムレツにしますか? 目玉焼きにしますか?」と聞かれます。ホテルと言えばオムレツやなぁと考えて、そのように返事。ビュッフェの種類はそれほど多くはありませんが、必要最小限のものは揃っております。

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 よし! 一泊だから気合い入れて食べるぞ! でも年齢には勝てないぞ!その結果、こんな感じのを食べました。一周目。

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 何だかオムレツが異彩を放っているというか、場違いというか。焼き魚が鰆だったのが「へー」と思ったところです。鮭と鯖が多いですよね、ホテルの朝食ビュッフェって。

 そして二周目。

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 kiriのクリームチーズがあるのは特徴的ではないでしょうか。

 その後はホテルのお部屋で少し休んで (いつも食べ過ぎるのでここ重要)、お昼の新幹線で名古屋に帰ったのであります。

 というか、年々ビュッフェで食べられる量が少なくなっている気がする…。

 帰りは、東京駅でプレスバターサンドという、名前からしてハイカロリーなモノを買いました。縦横それぞれ4.5 cmです。

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 サクッと食べると、中にバタークリームとバターキャラメル。

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 個人的には、もうちょっとバターが効いていても良いかしらん。もうね、バターをバターでサンドしてもらってもO.K.です(ドン引き)。

 しかし、恐ろしいことにこのプレスバターサンド、1個のカロリーが約170 kcal…! 原材料もトップにバターが来ている…。

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 この脂質と糖質に全振りした栄養成分表示は日本の今の流れに逆行している気もしますが、結構人が並んでいました。みんなこのカロリーを知らないんじゃなかろうか。
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2018
03.03

発言にはお気をつけあれ

 お薬についてお話しすることがあるんですが、以前に「その内容は文献 (特に比較試験のもの) にないじゃないか!」と間接的にご批判を受けたことがあります。それは自分の個人的な感覚での違いであり「Aという薬剤はBという薬剤よりもここがこうなっているのが特徴です」というような言い方をしました。しかも、自分自身で内服してみてその差を実感しておりました。そうしたところ上記のようなことがあり…。かつ、自分が言った内容はMRさんがよく言うセリフでもあったため、「製薬会社の言うことを真に受けて!」という考えも働いたのだと思います。

 昨今は、文献できちんと指摘されていないことを軽々しく言ってはいけない/書いてはいけない雰囲気で、それ自体はもちろん素晴らしいことです。何でもかんでもMRさんの言うことを真に受けて製薬会社の提灯持ちになってしまっては、医療者は魂を売ったと言われても反論できません。しかし、文献で指摘されていないことを言うと批判される、というのもちょっと堅苦しいかな?とも思いまして。ここは人によって意見は変わってくるでしょうけれども。

 お話をする/書くという時、文献のみで固めるのであれば、味気ない印象が自分の中にはあるのです (文献を無視しろと言っているわけではありませんよ!!!)。演者や筆者の個人的な意見というのは、エビデンスの質が最も低いものではありますが、それなりに面白いものだとも感じています。特に精神科は疾患そのものが症候群的なものなので「こういう感じならこういうのが良いかも」という感覚レベルが良くも悪くも生きています。非定型抗精神病薬をいくつか使用しても芳しくなかった患者さんがおり、上級医が「こんな感じの患者さん? ならこれが合うかもね」と、ある定型抗精神病薬を使うように勧めてくれ、実際に使ったらあれだけ大変だった症状がぐぐっと軽くなる、なんてことは精神科病院で複数回経験します。これは文献ではなかなか得られない情報で、その最たる例が神田橋條治先生かもしれませんね。

 こういったエキスパートオピニオンはとても大事なのだと、自分は思います。もちろんそればかりになってしまうのはダメなのは言うまでもないですし、質の非常に高い文献と明らかに相反するような内容であれば慎重にならざるを得ません。特に糖尿病治療薬では頑健なエビデンスを提供しているメトホルミンが日本では軽視されてきた過去があるので (今も?)、おエラがたのオピニオンばかりにひれ伏すのは厳禁です。しかし、文献でしっかりカバーされていないといけない、というのでは、お話する/書く人の個性がちょっと出にくいかもしれません。もちろんそれで主観が消えることはないのですが、面白味はちょっと減ってしまいそうだなぁという気持ちがあるのです。文献の部分と個人の感覚の部分のバランスが大事かなと。

 そして、自分がお話をする/書くのであれば、自分ならではのものを提供したい、とも思うのです。確かに、ご批判をいただいたお話では自分のまずい点もありました。お話しした内容をしっかりと「あくまでも自分の経験ですよ」と強調すべきだったでしょう。そこは改善せねばならないと考えています (自分でも服用して云々、とは言いましたが)。

 そういう演者/筆者自身の意見は、言うなれば



豆知識



 なのです。

 豆知識ばかりで武装してはいけません。大事なのは核となる取扱説明書のような存在。その上で、豆知識をいくつかくっつけていくと、味わい深くなるのでは、と自分は考えているのです。豆知識はあくまで "豆" ですから。いくつかくっつく、くらいが良いのだと思います。繰り返しになりますが、「文献に載っていないじゃないか!」という流れは決して悪いものではありません。むしろ正しい方向に進んでいるのでしょう。提示されたものに対し、裏付けがなされているのか、そしてその裏付けはいかほどの質なのか、と立ち止まって考える、鵜呑みにしないことをまず訓練しましょう。そこにちょこっと上乗せされた豆知識は、診療の奥深さをもたらすのかもしれません。

 そんなこんなで、何が言いたかったかというと、「ごめんちょ、許してねん」ということでした。いやはや、最近は厳しいですな。こちらもかなり気をつけねば。
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