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2018
01.27

お夕飯のお味噌汁

Category: ★本のお話
 医学書院さんから2017年に出版された青木省三先生の本、『こころの病を診るということ』を読みました。と言っても、読んだのは去年のかなり前でして、感想を改めて書く余裕がちょっとなかったというのが実情でございます。

 この本は患者さんに会う前の心構えから始まり、会ってから診断・治療・支援に至るまでの青木先生のプロセスが書かれています。気取った言葉が出てこず、親しみやすい日常語。青木先生の素朴な診療姿勢が見えるかのようです。

ゆとりを持つこと
患者さんを一人の人間として見ること
患者さんやご家族への気配りを忘れないこと
できるだけ傷つけないような態度と言葉でいること
苦しみがありながらも生き抜いてきたという強さがあること

 などなど、決して饒舌ではない文体から ”いつくしみ” がにじみ出てくるようです。

 そして、発達と心的外傷を考慮に入れて患者さんを診ていく姿勢は、旧来の ”診察の心構え” 的な本にはない特徴で、青木先生ならではでしょう。今の時代に非常に即しています。

 また、DSMやICDといった診断基準については慎重に言葉を選んでいるようにも見受けられます。中にはこれらの診断基準を過激な言葉で批判する本もあり、往々にして大御所的な先生がそれをしています (そういう先生に限ってEBMの意味を間違ってとらえている)。しかし、青木先生はそうではなく、診断基準の重要性も理解しつつ、それによる診断で患者さんを全て理解したことにはならないよ、と忠告しています。このバランスの取れた語り口が紳士的でもあり、現実的でもあるのです。

 分からないことは「分からない」と正直のおっしゃっている面も助かります。何でも理論でつなげて「こうだ!」とする本もあったり、有耶無耶にしてしまう本もあったり。でも青木先生はそうでない。こういうのは、特に若手の精神科医を助けてくれますね。「青木先生も分からないんやなぁ。世の中説明できることばかりではないんや」と納得できるのです (でも勉強しない免罪符にしてはいけません)。

 あとは、日々バタバタと忙しい臨床をしていると、つい目先の症状の改善に我々も患者さんもとらわれてしまいます。そこを指摘してくれており、"患者さんにとっての良い人生" を考えるように本の要所要所で教えてくれています。当たり前のことなんですけど、忘れてしまいがち。当たり前だからこそ忘れてしまうとも言えますが、「患者さんが良い人生をおくるためには何が必要だろうか?」と考えること、そして診察で話題にすることが航海の羅針盤にもなってくれるでしょう。

 読んで「これは売れるやろなぁ」と思っていたら、本当によく売れているみたいでして、とっても羨ましい (超本音)。でもこれが売れるということは、まだまだ日本の精神医学も捨てたものではないぞとちょっと安心しているのです。難解な言葉に彩られていない、言ってしまうと地味なタイプの本です、この本は。でも抑制の効いた文章の底に流れる患者さんとご家族への思いが十分に見えていて、売れるということはそういうのを日本の精神科医が渇望していたのでしょう。これはとってもイイコトなのです。「最近の精神科医はDSMばかりで…」と批判ばかりしてはいけないのですよ。

 これは現代の名著と呼ぶにふさわしい出来であり (エラそうですみません…)、若手の精神科医はみな読むべき、と思いました。若いうちにこういう良質で読みやすい本に触れておくのは大切であり、何と言っても「患者さんは傷つきながらも生き抜いている。そこに彼らの強みがある」という視点を得られる絶好の機会です。やたら難しい言葉を振り回して煙に巻くものも多い中、貴重な本だと実感しています。

 若手の精神科医以外にも、精神科に興味のある研修医や学生さんにもおススメできます。それだけ多くの人が読める文で書いてくれているというのがオドロキですね。難しい内容を、質を落とさず分かりやすく書くというのはとても大変で、かなりの知識を要求します。青木先生はそれができる稀有な書き手であったのです。

 派手さがなく、素朴。でも味わい深くて欠かせない。どこかホッとさせてくれる。そんな意味で、お夕飯のお味噌汁みたいな本だなぁと思ったのであります (しかも季節は冬ね)。

 褒めてばかりだとステマのようにも思われるかもしれないので、「これはおかしい!」と思った点を挙げてみましょう。探してみると、1つありました! 持っている人は257ページを開きましょう。比喩を用いて服薬を勧める時の言葉。


風邪で39度くらいの熱が出ると、解熱薬や抗菌薬を飲まないと苦しいですよね。


 皆さん、お気づきでしょうか。そうです



風邪に抗菌薬は使いません!



 むしろ有害事象が増えるので、抗菌薬を風邪には用いないのが大原則なのです。

 つまり、これくらいしか言うところがない、それほどすごい本なのでした…。
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2018
01.23

腎臓フェア開催

Category: ★本のお話
 タイトル通りですが、自分の中で勝手に腎臓フェアと銘打って腎臓の勉強をしていました。たまにこういう「〇〇フェア」というのを思いつきで (?) やりまして、入門的な教科書などを買ってペラペラとめくっています。

 腎臓は自分が研修医の時に重点的に勉強した分野でもあります。ローテートでも腎臓内科を多く廻った記憶も。腎機能はどんな患者さんでも確認しておかねばなりませんしね。で、今回買ったのは日本医事新報社さんからの『レジデントのための腎臓教室』と、医学書院さんからの『レジデントのための腎臓病診療マニュアル』の2冊。

 前者ですが、これはかなり基本的な内容を扱っています。そのため、「腎臓がもう苦手で何ひとつわからん…」という研修医はこの本から始めても良いかもしれません。フルカラーなのは読む気をアップさせてくれ、多くは1ページから見開き2ページでまとめられています。

 ただ、やっぱり基本的すぎるかも、というイメージは強い。”やさしいことをやさしく書いてある” という表現が適切かは分かりませんが、もうちょっと突っ込んでも良いかなと感じました。文献的なサポートも少々弱め。やはり腎臓が超苦手な研修医が早めに読んでおくべき本、という立ち位置でしょう。

 で、後者の『レジデントのための腎臓病診療マニュアル』はもう第3版。自分は初版を若かりし頃に読んだのですが、この本は”マニュアル” という記載が間違っているのではないかと思うくらいに濃密なのです。しかも記憶の中の初版からはだいぶページ数も増えております。学生さん向きではなく、研修医用のテキストと考えても良いかもしれません。文字がぎゅうぎゅう詰まっているので、一文字一文字追うのは骨が折れるでしょう。妥協を許さない ”読むマニュアル” なのです。

 この本は「腎臓が苦手でどうしようもないです…」という研修医の1冊目には決して向きません。マニュアルだから手軽に…と思って手に取ったら裏切られるでしょう。『レジデントのための腎臓教室』で基礎固めをしてから『レジデントのための腎臓病診療マニュアル』に向かうという方法もあるかもしれません。それでもちょっとこのマニュアルは濃縮果汁のような印象を持つでしょうか。

 ちなみに腎臓内科の教科書では恥ずかしい記憶があり、学生の頃に『Renal Pathophysiology』を買って読んでみたものの英語の理解が難しく、その翌年 (早い!) に出版されていた邦訳 (『体液異常と腎臓の病態生理』) を買ってしまい、両方を照らし合わせながら読んだのでした…。英語が得意とは言えない学生が何の知識もなしに一冊目を洋書にすると大変な目に遭う、という好例でしょうか…。今ならどうかな? 学生の頃よりは読めるかも。

 話は腎臓から外れますが、学生さんには洋書にトライしてもらいたいと思っています。今はすぐ邦訳が出るし最新の知識もwebで手に入るので、洋書を原著で読むことの利点は昔ほど多くないかもしれません。でも医学英語を学生のうちから学んでおくことで、臨床に出てから英語のものにアクセスする際のハードルは下がるような気もします。年に1冊くらいで良いのです。まずは日本語の教科書でがっちり基礎を固めてから、分厚すぎない通読できるタイプのものを買って読んでみる。これが大事かと。最初から洋書だと良く分からないことも多いのですが、日本語の本を読んでおくと何となく「あーこれはこのことを言っているな」とつかめます。洋書を読み切った時の何とも言えない達成感 (自己愛的かもしれませんが…) はイイモノですよ。賢くなった気がする。ま、気がするだけなんですけどね。

 洋書については、学生さん向けの読み方の記事をつくっていたので、そちらも興味があればお読みください (→コチラ)。
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2018
01.17

身体疾患と心的外傷

 心的外傷と聞くと、戦争や悲惨な事故や震災などが思い浮かぶかもしれませんが、注意を払えばそれは多くの人に深く浸透していることが分かります。

 最近はPICS (ピックス) という概念がメジャーになってきていますが、その概念の1つに、ICUでの治療体験が心的外傷になるというのがあります (本人やご家族含めて)。

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 他にも、不整脈の苦しい発作を経験した人、がんと診断されてその告知を受けた人、ALS(筋萎縮性側索硬化症)と診断されてその告知を受けた人、くも膜下出血の激痛を経験した人、治療薬の副作用が激烈で苦しんだ人などなど。そんな人たちにもそういった経験が心的外傷として刻まれてしまうことがあります。がんの治療に関して言えば、外来化学療法室の前を通れなくなった、点滴で受けた抗がん剤の赤い色が目に焼き付いて、それ以来鮮やかな赤い色を見ると吐気がするようになった、という患者さんもいるのです。

 当の本人たちからは自発的に「これこれこういうことでフラッシュバックが起きて大変だ」と語られることはないので、医療者側が疑って、侵襲的になりすぎない問診をすることが大事です。疑うポイントは、不眠や悪夢といった睡眠関連の症状。不眠は過覚醒から来ているかもしれませんし、寝ると悪夢を見るので怖くて眠れないということもあります。悪夢を見るというのであれば、「その悪夢は、昔あった嫌な出来事とリンクしていますか?」などと聞いてみると良いですし、フラッシュバックを聞くのであれば「昔あった嫌なことがパッといきなり思い出されてつらくなることはありませんか?」などが適切かと。患者さんがYESと答えたら、「話せる範囲で結構ですので」と前置きしてから「教えてもらえますか?」と聞いてみましょう。

 身体疾患の症状や告知や治療経過は、心的外傷になります。医療者はそこに気づくことが大事。心的外傷は、昔の出来事が残念ながらその人の中で歴史にならず、いつも現在に襲いかかると考えましょう。目標は、それが歴史になってくれること。過去に起こったことは変えようがありませんが、歴史になれば見方は少し変わるかもしれません。そのためには、現在の生活にゆとりを得ることが大事。今がつらいのに過去に遡って心的外傷を根掘り葉掘り聞くのはさらに傷口を広げかねません。それは経験豊かな治療者に限るべきでしょう。

 今回は身体疾患について述べましたが、高齢者では戦争体験が尾を引いていることがあります。自分の担当した認知症の患者さんは、急に叫んでベッドにもぐるということをしていたのですが、その時に「爆弾が来る!」と言っていたのが忘れられません (戦争でギリギリ生き延びた過去を持っていたと後になってご家族から聞きました)。統合失調症患者さんでも、発症当時の言い表せない恐怖感や周囲の人の「あいつは狂ってる」という心無い発言が外傷体験となり、それが幻聴となることもあるのです。いじめの被害も例外ではなく、大きな傷を残す人が多いのです (Am J Psychiatry. 2014 Jul;171(7):777-84. PMID: 24743774)。あと最近は、大きな体験ではなく日常生活の中での出来事が心的外傷になる患者さんも増えてきました。無視された、上司に怒鳴られたなど。狭義のPTSDには入らないのですが、広く心的外傷として考えておくと有用です。自分は勝手に "日常型の心的外傷" なんて呼んでますが…。
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2018
01.02

新しい年

 あけましておめでとうございます。毎年宝くじを買っていて、1等が当たったら仕事をすぐに辞めてやろうと意気込んでいるのですが、残念ながらいつも労働続行となっています。今回 (2017年の年末ジャンボ) はどうだったかというと…

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3000円が当たりました!(1年前と同じ)


 合計3900円也。宝くじは還元率も低くて買うだけ無駄だと言われますが、夢を見るためのものと考えております。夢から醒めて年が明け、また1年働きましょうということで…。でもあわよくばと思ってしまう。

 それはそうと、年末年始のお休みもあと僅かで驚き中。おかしい、もう仕事始めになってしまうのか。実感としては2日くらいですよ、休んでいるのは。悲しいなぁ。

 おせちも絶賛消費中でして、ちょっと胃が重い。つくったのは煮物と田作りと伊達巻。煮物はちょっとつくりすぎました…。おなべいっぱい。

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 ごぼうと蓮根と人参は圧力鍋で煮たので、”あいーと” 並みの柔らかさ。本当なら全部圧力鍋で一気につくるんですが、ちょっと入り切らなくて…(失策)。

 伊達巻は1年前と一緒で、はんぺんを使って。巻き簾を買うのを忘れてしまった。田作りは買うよりもつくった方が美味しいと思ってます。つくるとパリパリ感が断然違うんですよ。いかにしっかりと煎るか、が大事だと思ってます。

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 この3品だけつくって、後は購入。1年前は黒豆も煮たんですけどね、今年は省略。

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 そして、年越しそばを食べてお正月を迎えたのであります。

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 かき揚げと海老天は近くのスーパーで買いました。遅くに行ったら半額シールがペタペタ貼られていましたよ。

 残念ながらまた1年間働かねばならなくなりましたが、今年1年が良い年であるように、と願っています。少なくとも健康状態が悪化しない程度に過ごしたい。現状維持できれば御の字かも?
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