2017
11.28

少しは読めるようになった、かな?

Category: ★本のお話
 医学書院さんから2017年10月に出たばかりである小林弘明先生の『誰も教えてくれなかった胸部画像の見かた・考えかた』を読みました。『誰も教えてくれなかった○○』というタイトルの本は結構多くなりましたね。最初は野口善令先生の『誰も教えてくれなかった診断学』でしょうか??

 自分は胸部レントゲンと言えば中外医学社さんから出ている大場覚先生の『胸部X線写真の読み方』をうんうん唸りながら読んでいたことがありまして。学生から研修医の頃でしたが、何回か読んでもあれは難しかったなぁ。良い本で名著と言っても過言ではないのですが、難しくて唸ってました。今は精神科におりますが、この科でもレントゲンは大事でございます。抗精神病薬やベンゾジアゼピン受容体作動薬を服用している患者さんは肺炎を来たしやすい傾向があり、また統合失調症という疾患自体もおそらくはそうなのだと思っています。かつ、今の精神科病院は入院患者さんの高齢化も進み、認知症患者さんも多く入院しています。肺炎とは切っても切れない! 身体診察とレントゲンのみで診断するのは難しいと言われますが、だからと言って「難しいんなら勉強しなくて良いや」なんてことにはなりません。限界を知るためにもきちんと学ぶことが欠かせないのです。と言っておきながら、胸部レントゲンは主に大場先生の本で得た知識の遺産で食いつないでおりました。今回しっかりと見直してみようということでございますね。

 この本の特徴は、著者が呼吸器外科であるため手術写真が豊富な点、そして病理までご自身でされるので病理写真も多いという点が特色。それらと画像との対比がなんと ”単著” でなされるという稀有さ。これは大きなポイントです。かつ、あとがきでは放射線科医である娘さんにも目を通してもらったそうで、もはや隙がない…。

 そして他書との大きな違いは ”辺縁” へのこだわり。辺縁が見える/見えない仕組みをこれでもかとばかりに理論的に語ってくれます。そのつながりでminor fissureとmajor fissureを解説してくれますが、fissureを意識することでこんなことが分かるのか!と考えを改めさせられました。自分は読影で過小評価してました、完全に。1枚のレントゲン写真でも、自分の眼に映るものと著者の小林先生の眼に映るものは全く違うんでしょうね。この本を読んで、とても得るものが多かったです。そして、”見える/見えない” と書きましたが、この本は「どうして見える?」だけでなく「どうして見えない?」の方にも重きをおいて、きちんと説明しているのが重要。「あ、だからこれは見えないんだ」というのが納得できるのです。最近はエビデンスで重戦車のようにどどどっと攻める本が多くなりましたが、やっぱり今回のような本はスジが通っており、読んでいて楽しいのです。

 著者が呼吸器外科なので肺癌にまつわる画像や解説が多め・詳しめになっています。欲を言えばもうちょっと肺炎の画像と解説が欲しかったかな?と思いました。でも、最初の1冊にも良いですし、改めて勉強する時の1冊にも向いています。説明もわかり易くて読みやすいので、うんうん唸らなくても大丈夫。「うーんなるほど」と唸るかもしれませんが。

 他にはコラムで「本書で用いた画像に関しても、実は異常例の選択以上に、さまざまな所見が揃った正常例の選択に苦労した」とあり、なるほどなぁと思いました。全てが整っている正常例というのは少数なのかもしれませんね。みんなどこか凸凹しているという理解は精神科で広く親しまれていますが、画像もそうだとは。そういや自分も側弯があるのでレントゲンでよく指摘されます。あと気になったのは、例えで出てくるミニトマトの写真。いやにミニトマトの色が良くておいしそうでした。まさか撮影用に良いのを買ったのでは…と勘ぐってしまうくらい。また、紙質も良いですよ。その分ややページ数のわりに重量がありますが、画像診断で紙をケチると良いことは全くありません。
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2017
11.25

てんかん学会で勉強したこと:その2

 てんかん学会のシンポジウムやら講演やらで勉強したことを記事で残しておこうかなと思い、前回がその1でした。今回はその2でして、これで最後。学会で学んだことは共有していくと良いんじゃないかな?と思っています。こうすれば医者がたくさん参加する必要もないし、病院がスッカラカンになることもないし。事前に配布される資料はなく、スライド内容と話される内容をパソコンでカタカタ打って何とか記録しています。よって、ちょっと追いつけない部分や間違って記載してしまっているかもしれません。参考文献は記事にする際にPMIDを付けておきました。


★てんかんと自動車運転

・高齢社会で求められていること:自動車の運転を念頭に
自動車事故の10%ほどは運転者の体調変化が原因(Tervo, et al. Traffic Inj Prev. 2008;9(3):211-6. PMID: 18570142)(Oliva, et al. Atherosclerosis. 2011 Sep;218(1):28-32. PMID: 21663913)
運転中の病気発症の割合(Hitotsugi, et al. Scand J Work Environ Health. 2012 Jan;38(1):84-7. PMID: 21850364)
意識消失が先行した運転者の事故:事故を起こした7.5%
その内訳は、低血糖、運転直前に向精神薬や常用薬を怠薬(抗てんかん薬など)
どんな病気でも事故の原因になる。適切な薬剤を用いること
・運転と薬剤と法
法律では道路交通法第66条にあるだけ
本人がそれを飲んで普通に運転できれば大丈夫ということ。どの薬なら云々というのではない。運転に支障のない薬剤を処方すること
添付文書はPL法に関わる。企業は書いておけば良いという立場になる
抗てんかん薬はほぼすべて運転禁止という記載
整合性を取りながら現実に沿うように見直しが必要
その人にあった薬剤、そして病気のコントロールができればO.K.なのだ
司法の判断で、自動車運転は自己責任と。アドヒアランス低下し運転中にてんかん発作で人をはねてしまった→運転者自身が第一義的に責任を負うべきだ。裁判長は薬を飲んでいれば防げたと話した
ドライビングシミュレーターを使うとどうなるか(Hitotsugi, et al. Int J Gen Med. 2011 Mar 3;4:191-5. PMID: 21475633)
・てんかん患者さんが事故率高いということは結論が出ていない。ただ怠薬があれば処方どおりに服用している場合の2.1倍(Faught E, et al. Neurology. 2008 Nov 11;71(20):1572-8. PMID: 18565827)
規則正しい服薬、睡眠不足、疲労や精神的ストレスの蓄積、発熱などを避ける。怠薬や発作誘因があったら運転を控える
医者が運転ダメよと言ったにもかかわらず運転をしてしまっている人。そういう人がいたら公安委員会がその人に対して指導する。なので、その人の名前を公安委員会に。守秘義務は守られる


★ウイルス性脳炎・脳症後てんかん

・急性脳炎:単純ヘルペス、帯状疱疹ウイルス、サイトメガロ、トガウイルス(日本脳炎が好例)、エンテロウイルスなどが小児に多い
・ラスムッセン脳炎(Pardo CA, et al. Neurotherapeutics. 2014 Apr;11(2):297-310. PMID: 24639375)
・小児急性脳症の定義:急激に発症した意識障害が24時間異常持続する状態
意識障害はJCS20以上、GCS10-11以下
感染症の経過中に発症することが多い
頭部画像CT・MRIで脳浮腫が描出
脳炎髄膜炎など他の疾患が否定される
意識障害は薬剤や心因発作などではない
・急性壊死性脳症ANE
・痙攣重積型急性脳症
重責から意識障害、4-5日で群発する(late seizure)そこから後遺症(精神遅滞、てんかん、高次脳機能障害、麻痺)
・急性脳症における脳波の意義と後遺症としてのてんかん
急性脳症に認める脳波:異常全般性徐波化、局所性徐波化(後頭部優位)、片側性徐波化、低振幅化+過剰な速波、PLEDs(あまり多くない、他の病態にも出る)、Electrical storm(発作が連続している状態?)、FIRDA(様々な病態)
MERSでは高振幅徐波が84%(鈴木健史 日本小児神経学会 2016年)
AESDでは徐波が少なく紡錘波の消失が目立つ、速波の減少も(大野敦子 日本小児神経学会 2016年)
熱性けいれんとの鑑別(Oguri M, et al. Yonago Acta Med. 2016 Mar;59(1):1-14. PMID: 27046946)
急性脳症では脳波異常が高率、サブタイプで所見に違いがある
critically illの小児であれば持続脳波モニタリングで脳波異常が見つかる事が多い(24時間でほぼ見つかる)(Abend NS, et al. Neurology. 2011 Mar 22;76(12):1071-7. PMID: 21307352)
脳波モニタリングで早期治療が可能に(Williams RP, et al. Epilepsia. 2016 May;57(5):786-95. PMID: 26949220)
重積状態があれば予後が悪いのでは(Topjian AA, et al. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):215-23. PMID: 23164815  Wagenman KL, et al. Neurology. 2014 Feb 4;82(5):396-404. PMID: 24384638)
ICUでの脳波モニタリングquantitativeを使う(Haider HA, et al. Neurology. 2016 Aug 30;87(9):935-44. PMID: 27466474)
まとめ:持続脳波モニタリングの応用、subclinical seizureがしばしば、予後を改善するかどうかは今のところ不明
・インフルエンザ脳症:日本の小児の急性脳症で最も多い(Hoshino A, et al. Brain Dev. 2012 May;34(5):337-43. PMID: 21924570)
MERSが20%を占める、てんかんの後遺症は多くない
AESD後のてんかん発症率は23%、脳症から発症まで8.5ヶ月、スパズムと焦点性驚愕発作が多い
インフルエンザ脳症ではてんかん発症は多くない、ANEおよびAESDでは重症で認知機能障害を残した症例にてんかんが高率、重症例では薬剤抵抗性てんかんを認める
・単純ヘルペス脳炎後てんかん
アメリカでHSEは成人含む脳炎全体の13.8%で最多
日本では、小児急性脳炎・脳症の6-9%
・HSV-1の脳炎
成人だと再活性化、神経行性、局在性脳炎、頭痛、発熱、意識障害など、再発は10%前後?
小児だと1/3が初感染、痙攣が主症状、再発14-27%
新生児だとウイルス血症、CNS型汎脳炎、痙攣は25%、再発20%
小児HSE後てんかんの発症例:てんかん発症頻度高い、観察中央値7.3年、観察が短いと発症頻度は低くなる(Pillai SC, et al. Epilepsia. 2016 Jan;57(1):e7-e11. PMID: 26592968)
小児脳卒中後てんかん:10年後では33%、若年や急性期発作があるとてんかん発症リスク(Fox CK, et al. Ann Neurol. 2013 Aug;74(2):249-56. PMID: 23613472)
単純ヘルペス脳炎ではてんかん発症が高率&てんかん潜伏期間が2峰性(2つ目は自己免疫が関連?)
・HHV-6による急性脳症後てんかん
熱性けいれんや急性脳炎、脳症を引き起こすことがある(中枢親和性)、潜伏感染して宿主が免疫抑制となった時に再活性化して脳炎を起こすことがある
痙攣重積型が多い、後遺症としては音やstartle(驚愕)に誘引されるspasmを示すことが多い、知的予後は様々
内側側頭葉てんかん
乳幼児期に熱性けいれん重責の既往、数年から10年以上の間隔をおいて学童期にてんかん発作が出現


★てんかんと発達障害、精神障害

・PNES
1000人に1人くらい
知的障害や発達障害をもっている人も(25%ほど)
診断基準で、clinically establishedなら1.6%、possibleやprobableなら11%が誤診(PNESと思ってもてんかんだった)
本人の脆弱性と環境負荷が合わさって発症。脆弱性にはCBTがなされるが、難しい。ただその数が多いというわけではない。診断告知や受信環境を調整するだけで改善する人が多い
・精神病状態
てんかん患者酸では急性一過性精神病状態の出現は珍しくない(10%前後)が、慢性精神病状態はずっと珍しい(1-2%)らしい
発作後精神病は発作後もうろう状態が終了した後に出現する別の病態
抗てんかん薬によって発作が抑制されたあとに精神病状態が出現する場合があり、交代性精神病(強制正常化)という
発作時精神病(非痙攣発作重積状態に伴う夢幻精神病、持続性前兆に誘発された幻覚妄想状態)、発作後精神病、交代性精神病、発作間欠時精神病(発作と関係なく出て来るもの:急性一過性精神病、慢性てんかん性精神病)
発作後精神病:意識清明下の幻覚妄想、発作後3日間以内の意識清明機を挟んで発症、ほとんど1ヶ月以内、多くは1週間以内に収束、幻視・誇大妄想・宗教妄想・談話心迫・親近性の錯覚(デジャヴ)・精神性複視(離人?)、軽躁状態から始まることが多い、気分障害の家族歴との相関
交代性精神病:外科治療後に抑制された後のものも含めることがある 強制正常化とは、抗てんかん薬によって急激に発作活動が抑制され、脳波が正常化された後、かえって生体の平衡が乱されて精神病状態が出現するという概念
てんかん発作と精神病症状とは拮抗関係があると昔から言われる(ECT)、抗精神病薬はけいれん閾値を下げる、抗てんかん薬には精神病状態誘発の副作用、発作後精神病と交代性精神病はてんかん発作の抑制機構自体が精神病状態を誘発しているかも
てんかん性精神病の発症機序:発達障害などの素因がある場合にてんかんが非特異的誘発因子として働いて精神病を発症、脳内でのてんかん性活動自体が精神病状態の原因、などの考え方。発作後の疲弊状態や発作抑制機構が関与しているか
慢性てんかん性精神病:てんかん発症後平均15年を経て発症。発作間欠時精神病と発作後精神病はどちらも10年以上の潜伏期を経て発症して、後者のほうが潜伏期が長い。統合失調症は20代前半にピーク、発作間欠時精神病は30代前半、発作後精神病は30代後半
発作後精神病のみを呈していた患者の一部が15年ほどの経過で慢性精神病状態に移行していく
精神病キンドリング説:てんかん発作に誘発される急性精神病状態の反復によってキンドリングに類似の機序によって精神病症状の発症閾値が低下し、次第に急性精神病状態の出現頻度が上昇し、さらに慢性精神病状態に移行
抗てんかん薬による精神病症状:直接の副作用として精神病状態を引き起こす、ゾニサミドやトピラマートなどは統合失調症と極めて似た症状。ゾニサミドは投与中止後も残存して慢性化することがある、レベチラセタムは健忘の副作用以外に激しい焦燥を引き起こし自殺行動につながることも
抗精神病薬とてんかん:フェノチアジン系、クロザピン、ゾテピン、オランザピンなど(ハロペリドール、スルピリド、アリピは閾値を下げない)、てんかん患者に抗精神病薬を投与する時は抗てんかん薬による酵素誘導があるため、結構な量が必要
急性一過性精神病状態が初回だけなら抗精神病薬は不要、明らかにてんかん発作が原因でそのたびに精神病状態が出るなら抗てんかん薬で。抗精神病薬の継続投与によって精神病状態の慢性化が予防できるかどうかは不明なので、抗てんかん薬に加えて抗精神病薬を継続投与するのは出来る限り避ける
・てんかんを併存する発達症
知的能力障害:気づかれやすく、知能検査で診断されやすい、包括的な支援体制が確立されてきた
自閉スペクトラム症、ADHD、LDは認識されにくい
てんかんとASD:両者の併存に関する疫学はばらつきが大きい
小児てんかん患者のASD有病率5-37%(Jeste SS, et al. J Child Neurol. 2015 Dec;30(14):1963-71. PMID: 26374786)
ASDではIQが低いほどてんかん発症率は高い(Mouridsen SE, et al. Brain Dev. 2011 May;33(5):361-6. PMID: 20655678)
女性の方が多い(Amiet C, et al. Biol Psychiatry. 2008 Oct 1;64(7):577-82. PMID: 18565495)
てんかんの好発年齢は小児期早期と青年期の二峰性
ADHD:てんかん患者の30-40%、女児に多い、不注意型が50%超、多くはADHD症状がてんかんより先行(木村記子, 岡田俊. 児童青年精神医学とその近接領域. 2010)
LD:てんかん患者のLD有病率は30-40%ほど
症候性てんかんや早期てんかん発症は予後不良サイン
発達症の診断の難しさ、児童青年期特有の問題点、てんかんの影響で典型的な症状を示さない
発達症の症状の現れ方は個々や性別や年齢や環境で変わる、個性との連続性、診断に多くの情報が必要
それぞれの発達性は一見同じようにみえる行動や症状を示すことがある
発達症同士は併存しやすく病像が異なってくる
てんかんの併存や二次障害も
児童青年期の特徴では、養育環境がある。日々の環境変化が大きく心理的不安定さ、症状や環境が発達にさらに影響する。よって、多くの要因が互いに影響しあい、症状の変動も大きい
てんかんの併存:抗てんかん薬や発作;認知機能や行動面に影響、心理社会的な問題もある(問題をてんかんに帰着させやすいなど)
発達評価はてんかん治療や発作が安定してから。経時的に複数回の評価を行う
てんかんの評価、発達の評価(併存しうる発達症の可能性について検討)、その他(今の生活状況、家庭環境、学校での様子、他の併存症の所見)
てんかん病態や環境の変化に関係なく同じ特性に由来する問題が継続して見られる:発達症によるもの


★治せるてんかん

・Glut1DS:グルコーストランスポーターの異常 成人発症のものがある。軽度の不随意運動が主体 スペクトラム理解(Mullen SA, et al. Neurology. 2010 Aug 3;75(5):432-40. PMID: 20574033)
症状、家族歴、脳波、画像などで気づくこと(Akman CI, et al. J Pediatr. 2016 Apr;171:220-6. PMID: 26811264)
年齢による症状の推移(Alter AS, et al. J Child Neurol. 2015 Feb;30(2):160-9. PMID: 24789115)
症候性てんかん、精神遅滞、構音障害、失調が多くの症状・初期診断
脱力して座り込む、腰が立たない、ぼんやりしたりよろめくなどの症状も
どんな症状?(Hao J, et al. JAMA Neurol. 2017 Jun 1;74(6):727-732. PMID: 28437535)
食事前後の脳波変化:徐波が食事後に消える
MRIはあまり手がかりにならないかも(他疾患の除外に使う)
FDG-PETの研究もあるが、特異的な所見ではなさそう(Bouilleret V, et al. Ann Neurol. 2002 Feb;51(2):202-8. PMID: 11835376)
早期診断早期治療(食事療法)が予後を改善させる可能性、症状がそろってからでは遅い、1歳までに介入が今後の目標 原因不明の発達遅滞やてんかんは全員検査しても良いのでは


★グルタミン酸受容体

・NMDA受容体
シナプス後部ではない部位のNMDA受容体も大事(シナプス前部やシナプス外)
サブユニット:NR1、NR2A,B,C,D、NR3A,B NaとCaを通す
NR1にはグリシン結合、NR2には亜鉛やグルタミン酸やNMDAが付く(亜鉛は抑制)。開閉にはMgが重要(Mgが離れて開く)
構造はレビュー論文を(Ghasemi M, et al. Epilepsy Behav. 2011 Dec;22(4):617-40. PMID: 22056342)
サブタイプによって生後及び局在発現に多様性がある
関与すること:記憶・学習・経験則の神経回路(LTP、LTD)、てんかん、神経細胞死(シナプス外の受容体)、精神疾患、神経疾患(アルツハイマー型認知症やパーキンソン病)
・抗NMDA受容体脳炎
先行感染あり、平均5日で精神症状、初期は情緒変化、1-2日は内的変化に気づくが、激しい統合失調症様症状。それが頂点になると痙攣を契機に意識障害が急速に出現。運動パターンがある。多彩な自律神経症状を伴う。不随意運動は3週から12ヶ月続く。数カ月から数年異常かけて緩徐に回復
臨床経過は特徴的(Kayser MS, et al. Curr Psychiatry Rev. 2011;7(3):189-193. PMID: 24729779)
てんかん発作や精神症状のみを呈する不全型も。統合失調症初発患者に抗体が認められるものが(Zandi MS, et al. J Neurol. 2011 Apr;258(4):686-8. PMID: 20972895)
抗原エピトープはNR1サブユニットの細胞外のATD
抗体の作用機序は細胞内に受容体が落ち込むこと(内在化)による フェンサイクリジン投与時に似ている
機序はこの論文(Dalmau J, et al. Lancet Neurol. 2011 Jan;10(1):63-74. PMID: 21163445)
脳波はExtreme delta brush pattern
びまん性に大脳が萎縮することもある。かなり長期的に見るとその萎縮も回復。小脳萎縮することあり、予後が不良だった(Iizuka T, et al. JAMA Neurol. 2016 Jun 1;73(6):706-13. PMID: 27111481)
合併症を生じる前に徹底的に免疫治療を
疑ったら血清と髄液を凍結保存(検体を送る)
・AMPA受容体
グルタミン酸シナプスの実行部隊 興奮性シナプス機能に関与する
K2というトレーサーの話。精神疾患でもAMPA受容体からの視点が重要
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2017
11.21

てんかん学会で勉強したこと:その1

 てんかん学会のシンポジウムやら講演やらで勉強したことを記事で残しておこうかなと思いました。こういうのはシェアするに限るのです。ただ、事前に配布される資料はなく、スライド内容と話される内容をパソコンでカタカタ打って何とか記録していたので、不足している部分やひょっとしたら間違っている部分もあるかと思います。参考文献もできるだけ記録して、記事にする際にPMIDを付けておきました(PMID付加強迫?)。長いので2回に分けて記事にします。


★高齢者とてんかん 総論

・高齢者35000000人のうち、てんかんは400000人
・高齢者はスティグマ(否定的なイメージ)が強い。遺伝を気にするので、お孫さんには関係ないということを強調する。
・老人病院ではてんかん患者さんが10%ほど(赤松ら てんかん研究2013)
・大学病院を受診した高齢初発てんかん70人で、複雑部分発作が47%、二次性全般化発作が40%、全般発作が7%(tanaka, et al. Seizure. 2013 Nov;22(9):772-5. PMID: 23849689)
・てんかんの種類は、側頭葉てんかん71%、前頭葉てんかん9%(tanaka, et al. Seizure. 2013 Nov;22(9):772-5. PMID: 23849689)
・原因は病因なし53%、脳卒中後16%、認知症10%、脳炎後8%(tanaka, et al. Seizure. 2013 Nov;22(9):772-5. PMID: 23849689)
・高齢初発てんかんは治療反応性が高い(tanaka, et al. Seizure. 2013 Nov;22(9):772-5. PMID: 23849689)
・カルバマゼピン200mg レベチラセタム500mgなど少量でも有効(tanaka, et al. Seizure. 2013 Nov;22(9):772-5. PMID: 23849689)
・久山町住民検診におけるてんかん疫学研究。40歳以上では1000人あたり7人、65歳以上では1000人あたり11人ほど


★高齢者のてんかん重積状態(SE)

・重積状態の“十分に長い時間”とは? 2000年代には5分間(5分以内で多くは停止する、また早期治療の必要性から)。2015年に新定義:発作を停止させる機序の破綻、異常に遷延する発作を引き起こす機序の開始に起因する状態→つまりは発作が自然に止まらなくなった状態、不可逆性の障害を残しうる状態
t1:発作が始まってからこれ以上続くと止まらないだろうという時間(治療開始)
t2:後遺症を残しうる時間(積極的治療)
けいれん性:5分、30分
意識障害を伴う焦点性:10分、>60分
など病態によってt1、t2が変わる
・重積状態の分類:従来はMeierkord, et al. Lancet Neurol. 2007 Apr;6(4):329-39. PMID: 17362837
新分類:ILAE 2015
重積状態:明瞭な運動症状を伴うものと伴わないもの
伴うものにけいれん性、ミオクロニー、focalなどなど
運動症状を伴わないもの(非けいれん性):NCSE with coma(これが独立した)とwithout coma(焦点性と全般性)
Without coma;慢性てんかん患者や健常人、軽度の意識障害、比較的予後良好、まれ
With coma:集中治療中の重症患者、高度の意識障害、予後不良、高頻度
NCSEはスペクトラム(with/without comaをしっかりと分類できないことも多い)(Trinka, et al. Epilepsy Behav. 2015 Aug;49:203-22. PMID: 26148985)
・高齢者SEは脳血管障害と認知症が全体の6割
・精神疾患やせん妄と間違われやすい せん妄状態の高齢者の30%弱がNCSE(Naeije G et al. Epilepsy Behav. 2014 Jul;36:18-21. PMID: 24836528)
・高齢者のSEはてんかん既往のない人に多い、難治性となりやすい、拡散強調でSEに関連した高信号
・高齢者SEの治療は、薬物動態学的・薬力学的パラメータの個人差、併存疾患、併用薬によって薬剤選択や投与量の減量を


★高齢者てんかんと認知症(の中のアルツハイマー病)の病態

・アルツハイマー病の10-60%にてんかん合併(Friedman D, et al. CNS Neurosci Ther. 2012 Apr;18(4):285-94. PMID: 22070283)、てんかん発作はアルツハイマー病の認知機能障害の進行速度を高める(Volicer D, et al. Dementia. 1995 Sep-Oct;6(5):258-63. PMID: 8528372)
・アルツハイマー先生の記したアルツハイマー病の最初の患者さんにもてんかん発作の記載がある
・タウ病理は出現する場所と順番が決まっている(側頭葉内側から始まる)。神経線維の連絡に沿って脳内を広がる。神経細胞に出来たtauが細胞外に放出され、次の神経細胞内への取り込みが行なわれる。可溶性高分子量リン酸化tauが伝播を介在(Takeda, et al. Nat Commun. 2015 Oct 13;6:8490. PMID: 26458742)し、tauは髄液中にもある(Takeda, et al. Ann Neurol. 2016 Sep;80(3):355-67. PMID: 27351289)
・tauは神経活動の閾値の低下をもたらす(神経細胞活性化)。活動によってAβが分泌されたまっていく
・CSF tauは明らかな症状が出る前から上昇(Bateman RJ, et al. N Engl J Med. 2012 Aug 30;367(9):795-804. PMID: 22784036)
・アルツハイマー病でのてんかん合併見逃し:認知症の症状と混同、せん妄と混同、非運動性が多い


★脳卒中後てんかん

・脳卒中は死亡率が下がってきてsurvivorが増えてきている。高次脳機能障害、運動機能障害、認知障害といった症状。最近は気分障害、誤嚥性肺炎、神経痛、排尿障害などが問題に。そして脳卒中後てんかんが話題。脳卒中罹患の7%が脳卒中後てんかんを発症(Zou S, et al. Top Stroke Rehabil. 2015 Dec;22(6):460-7. PMID: 25920619)。
・脳卒中後てんかん第1ステージ:脳卒中による脳損傷、early seizure 発症7日以内
第2ステージ:潜伏期間、グリオーシスなどによっててんかん原性がつくられる。数カ月から数年
第3ステージ:再発性てんかん発作を繰り返す慢性期 late seizure
Early seizure:BBB破綻によってアルブミンやトロンビンが出てきてアストロサイト活性化などなど(Tanaka, et al. Neurochem Int. 2017 Jul;107:219-228. PMID: 28202284)
Late seizure:まだメカニズムは不明。リスクは脳出血や出血性梗塞、くも膜下出血、病巣は皮質、領域はMCA領域、高い重症度など。重責例はlateに移行しやすい
CAVE score:皮質領域、65歳未満、10mL以上、early seizureをそれぞれ1点。3点以上でとても起こりやすい(Haapaniemi E, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):1971-6. PMID: 24876089)
・脳卒中後てんかん:非痙攣症例、非典型例、検査は陽性率が低く、脳波判読能力が必要。脳波は取ることは取るけど読むのが難しく発作波も出にくい…。発作間欠期の脳波では異常検出率が低い…。
・じゃあ診断は? SPECT検査が有用かも。SISCOMという方法(最初と1週間後?に計2回撮ってその差分をみるらしい)や急性期MRIだとASL法というもの。でも確立はしていない
・治療:earlyもlateも一次予防は推奨されない。二次予防は、earlyはRCTなく抗てんかん薬は推奨されない。LateもRCTがないが、観察研究からカルバマゼピンなど?が使用される:European stroke organization guidelines for management of post-stroke seizure and epilepsyより
バルプロ酸単独だと再発が多い
理想的な抗てんかん薬は、発作予防効果が高く副作用が少なく薬物相互作用も少ないもの
脳卒中高齢者だと多くの薬剤が使用される。抗血小板薬や抗凝固薬、降圧薬、スタチン、血糖降下薬などなど。新規抗てんかん薬は相互作用がまれなので安全
カルバマゼピンやフェニトインはDOAC(ダビガトラン、リバロキサバン、アピキサバン)の効き目が減る。ワーファリンはINRでモニタリングできるが。バルプロ酸はワーファリンの作用がupする


★高齢者てんかんと自己免疫

・VGKCc-Abといった自己抗体 自己抗体陰性なら扁桃体の腫大が見られることあり
・自己抗体陽性の自己免疫てんかん(Toledano M, et al. Semin Neurol. 2015 Jun;35(3):245-58. PMID: 26060904)
・原因不明のてんかんで自己抗体はどれだけ陽性になるのか? APE socoreが4点以上であれば自己免疫性を疑おう(Dubey D, et al. JAMA Neurol. 2017 Apr 1;74(4):397-402. PMID: 28166327)
Epilepsia 2017でもっと症例数を増やしたものを報告(Dubey D, et al. Epilepsia. 2017 Jul;58(7):1181-1189. PMID: 28555833)
・late onset seizureでは6%が自己免疫による(66例中4例)(von Podewils F, et al. Epilepsia. 2017 Sep;58(9):1542-1550. PMID: 28681401)
・抗VGKC複合体抗体の関連する疾患(Irani SR, et al. Ann Neurol. 2014 Aug;76(2):168-84. PMID: 24930434)
・高齢者で炎症所見がないCNS症状で自己抗体が関わるもの(Escudero D, et al. Neurology. 2017 Oct 3;89(14):1471-1475. PMID: 28878050)
・抗LGI1抗体陽性脳炎について
健忘や情動発作
FBDS(Faciobracial dystonic seizure)
MRIで側頭葉内側異常信号
髄液の細胞数やタンパクなどの異常はまれ
SIADHを合併
免疫療法が有効
・扁桃体腫大の自己免疫てんかん(Malter MP, et al. Epilepsia. 2016 Sep;57(9):1485-94. PMID: 27418040)
抗体陰性で扁桃体腫大であれば免疫療法を積極的に行なうかは難しい。抗てんかん薬で対処しても良くなることあり。抗体陽性(特に高齢者では抗LGI1抗体)ならしっかり早期の免疫療法


★てんかん診療ガイドライン2018(パブコメ募集中)

・NICEガイドラインでは第一選択では発作型によっても複数が第一選択となっており、今回の改訂で日本も同様になった
新規発症の成人部分てんかん:第一選択としてCBZ、LTG、LEV、ついでZNS、TPM
新規発症の成人全般てんかん:全般性強直間代発作に対してはVPA、第二としてLTGやLEV、TPMなど。妊娠可能年齢ではVPA以外が推奨
欠神発作:VPA、ESM、ついでLTG
ミオクロニー発作:VPA、CZP、LEV、TPM(ガバペンチンは増悪させる)
全般発作ではバルプロ酸の発作抑制効果の優位性は他剤より高い
精神症状のリスクを有する患者では、多剤、急速増量、高用量に注意。病名別に使用してはならない・使用を考慮して良い薬剤が記されている
小児思春期で部分か全般か分からない:2010年ではCBZで全般(強直間代発作以外)が悪化する可能性があるためVPAが推奨→2018年ではVPA、CBZ、ZNS、LEV、LTGこの中で有効発作スペクトラム、年齢性別、副作用プロファイル考えての選択
小児欠神てんかん:VPA、ESM、第二選択はLTG
若年ミオクロニーてんかん:VPA、妊娠可能年齢ならまずVPA以外で。LEV、LTG、ZNS、TPMなど
・妊娠可能年齢への薬剤:VPAは奇形や知的発達障害、行動障害の発症リスクが高い。LTGとLEVは奇形発症、知的発達障害のリスクが比較的低い
Major congenital malformation(見て分かる奇形):一般2.4%、バルプロ酸6.7%、CBZは2.6% in UK
基本的にはLTG、LEV、次にCBZである。
VPAは自閉スペクトラム症の発症率も高い(HR2.9)(Christensen J, et al. JAMA. 2013 Apr 24;309(16):1696-703. PMID: 23613074)
VPAは投与をなるべく避け、使うにしても600 mg/day以下を目指す。そして非妊娠時から葉酸を(0.4 mg/day程度)
LTGは妊娠中に血中濃度が変わる
・参考域濃度(有効濃度)は測定があまり有用ではない薬剤や注意すべき変動を示す薬剤もある。非常に有用なのはPHTやLTG、有用はCBZ、PB、VPA、RFN、PERなど


★てんかん国際分類(発作分類とてんかん分類)ILAE 2017

●発作の分類
ILAE 2017 classification:Basic versionもあり。Expandedは詳細版
Focal(partial)はaware、impaired awareness(昔で言う複雑部分発作)と分けて、さらにmotorかnonmotorかに、またfocal to bilateral tonic-clonic(昔で言う二次性全般化)がある
Generalizedもmotorかnonmotor(absence)か
Unknownもmotorかnonmotorか
Unclassifiedというのが単独グループに(情報不足や他の分類に入れられないもの)。てんかん発作でないときにはこの分類に入れてはいけない。一部の例外的な状況のみで使用。初診時や診療前、紹介状の情報だけの状況など??(演者の意見)
今回の分類は63個もあって大変だ(Beniczky S, et al. The new ILAE seizure classification: 63 seizure types? Epilepsia. 2017 Jul;58(7):1298-1300. PMID: 28677857)
●てんかん分類
局在関連と全般てんかん、それぞれに特発性と症候性。これが1989年の分類の大まかな分け方。新しいのは
Seizure types:focal、generalized、unknown

Epilepsy types:focal、generalized、combined generalized and focal(DravetやLennox-Gastautが好例)、unknown

症候群分類がある
プラスして、病因(structural genetic infectious metabolic immune unknown)と併存症(学習障害、精神障害、行動障害など)
また、ILAE2017では特発性と症候性という区別はしていない。ただし、小児欠神、若年欠神、若年ミオクロニー、全般性強直間代発作のみを示すてんかんは例外


★てんかんの精神症状

・てんかんの合併症は精神疾患が一番多い
うつ病、ADHD、不安症、パニック障害、精神病など
・高齢者のてんかん発症リスク:脳卒中も多いが、精神疾患もリスクが高い 精神疾患とてんかんは両方向性(Martin RC, et al. Epilepsia. 2014 Jul;55(7):1120-7. PMID: 24902475)
・てんかんに伴う精神病
発作間欠期と発作後がある。側頭葉てんかんでは前者5%、後者2%
急激な高用量で交代性精神病が生じることがある(↓発作、↑精神病症状)
発作後精神病は暴力22.8%と自殺関連行動7%であるため注意(Kanemoto K, et al. Epilepsy Behav. 2010 Oct;19(2):162-6. PMID: 20727827)
・てんかんに伴ううつ病
原因と考えられる抗てんかん薬もある(PB、PRM、ESM、CLN、ZNS、TPM、LEV、PERなど)(Stephen LJ, et al. Epilepsy Behav. 2017 Jun;71(Pt A):73-78. PMID: 28551500)、PERの論文もある(Steinhoff BJ, et al. Epilepsia. 2013 Aug;54(8):1481-9. PMID: 23663001)
治療の第一選択薬は新規抗うつ薬
LEVによる行動障害はドパミン関連遺伝子多型が関連?? 何とも言えないが(Helmstaedter C, et al. Epilepsia. 2013 Jan;54(1):36-44. PMID: 22881836)
・自殺関連行動
抗てんかん薬による自殺関連行動
2008年にFDAが声明、すべての抗てんかん薬の添付文書にそのリスクが高まると記載せよと警告
しかし、抗てんかん薬は自殺リスクを高めない、との報告(Grimaldi-Bensouda et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2017 Mar;26(3):239-247. PMID: 28052554)。しかし注意は必要だ
・てんかん外科術後も精神症状がある
精神症状の既往歴、術後に発作が残存、また発作予後良好例でも適応障害が(burden of normality)
・PNESとてんかん発作との鑑別や治療
PNESの10項目(Avbersek A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010 Jul;81(7):719-25. PMID: 20581136)
てんかんとして初診する患者の5-20%
手術が必要となる難治てんかんでは15-30%
失禁や咬舌はPNESを否定しない
発作後に10-20分以内にプロラクチン濃度上昇があればPNESではないかも?? でも絶対ではない
ある徴候をもってPNESとはいえない。あくまで除外診断である
PNES診断基準(LaFrance, et al. Epilepsia. 2013 Nov;54(11):2005-18. PMID: 24111933)
治療は、良い知らせとして告知する
仮病や詐病ではない、偽物という価値判断を交えずに説明を
抗てんかん薬は必要がないと説明(本物の発作が現れるリスク、減量中止で精神状態の一時的悪化はある)
PNES告知は新たなアイデンティティの形成とセットで。てんかん否定はアイデンティティ喪失による動揺
真の発作を合併している場合は、患者家族にどのタイプの発作がPNESでどのタイプが本物かに関する十分な説明を

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2017
11.17

てんかん学会最終日

 3日目。てんかん学会も終りを迎えます。

 朝ごはんは、3日連続で大して変わり映えのない面々。うーむ。結局、よそうおかずも同じような感じに。

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 何だかデジャヴのようだな。

 しかし、最終日は違った! チラッ

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 お味噌汁にもたまごを入れていたのです。何と朝食の時点ですでにたまご3個。

 そして、チェックアウトをして会場に。その日は午後に研修会もあり、勉強をしてきましたよ。今回の学会は2000人弱の参加だったそうです。学会としての規模は大きくないですが、てんかんを学ぶ身としてはためになるお話でした。でも、学会シーズンになるとだいたいどこも病院の機能が落ちますよね…。医者がわんさかちらばるので、病院の中がスカスカになる。もうこういうのって限られた人数が行ってその勉強記録をシェアするようにできないのかな? あとはwebで参加するとか。

 それはそうと、さっさと京都駅に行って名古屋に帰ることとしました。おみやげは新幹線の改札をくぐった後で購入。マールブランシュとかお漬物とか、決まりきったものですが。お夕飯は”松葉”に入って。

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 デフォの”にしんそば”です。

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 ではでは

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 うーむ、これは



薄ッ!!



 味うっす! うわぁ、お湯みたいだ。。。にしんはホロっとして甘めでしたが、おつゆが薄い! おそば自体もそんなに上等ではない。こりゃあ、うーむ。ひどい。京都のおそばはいかんですな。てゆうか、ラーメンもおそばもピンと来ない味でした。麺類に弱いの?

 で、不満タラタラで名古屋に帰りました。自分用のお土産はこちら。

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 京橘総本店の”貝合わせ最中”です。形が京都っぽいので買ってみました。

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 手のひらサイズ。なんとなく東京にある新正堂の”切腹最中”を思い出させる風貌ではある…。中を割ると

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 求肥が入っておりました。味はよくあるタイプのもので、これと言って特色はありません。見た目で容易に想像のつく味。

 ということで、てんかん学会の旅は終わりとなりました。珍しく途中で寝ることも(ほとんど)なく、勉強したなぁという実感がありましたよ。

 でも帰ってからずっと疲れが残っていて。香川から帰ってちょっと休んだかと思ったら京都だったし。12月はまた別の講習会で今度は東京に行くんです。都市センターホテルっていうところ。もう大変だ。
 
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2017
11.14

てんかん学会2日目

 11月4日はてんかん学会の2日目でした。ホテルは”ユニゾイン京都河原町四条”でして、その2日目の朝食やいかに?

 と思ったところ、1日目とほとんどビュッフェメニューが変わらず。むむむ。お店が”鎌倉パスタ”ではあるもののパスタメニューはショートパスタの1種類のみであり、それもベタッとした感じ。

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 生たまごはまた贅沢に2つ使います。

 そして7時半にホテルを出て、会場に向かう。

 写真はいきなり学会後のものに。シンポジウムや講演はきちんと受けてきましたよ(念のための発言)。錦市場を歩いてみました。

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 ものすごい数の人で、思うように歩けないほど。外国からの旅行客が多かった印象です。串に刺さった小さい茹でタコを持って写真を撮っている人が目立ちましたが、確かにヨーロッパは南部を除いて”タコ”なんて食べる習慣がない、と聞いたことがあります。奇異な感じがするのかもしれませんね。他にはその串刺しミニタコは、足がくるんと丸まっていて可愛いと言えば可愛いので、それも写真映えするのかも?

 そして本日のお夕飯は、ラーメンにしました。ホテルから市役所に向かう途中の”魁力屋”というところ。全国展開していて愛知県にも10店舗ほどあるのですが、食べたこともなかったのでちょっと入ってみようと。

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 特製醤油味玉ラーメン。一番人気、とのこと。

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 麺は細目でストレート。

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 あぁ、これは



普通だわ…



 醤油ラーメンなのでお醤油の味はしますが、他に何かダシの深みがあるかと言えばそんなこともない。麺もこれと言って特徴がない。京都では”第一旭本店”というラーメン屋さんに行ったことがあります。そこは夜中なのになんでこんなに並ぶのかというほどの混雑店で、根性で並んで食べてみたのですが、そこもそうまでして食べるほどとは決して言えない味でした。

 もう京都のラーメンには期待しないほうが良いのではないかと思うほどでした。自分は北海道出身なので、あの独特の多加水熟成麺に慣れてしまっているのかもしれません。スーパーで麺を買う時も西山製麺のものを選ぶし。だから京都とか新潟のラーメンは合わないのかな…。北海道が優れていると言いたいわけでは決してなく、そこで育ったのでその味にフィットしてしまっているのでしょうね。

 ちなみにここの”魁力屋”で「おや」と思ったのが、こちら。

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 あぁ、髪が長いと食べる時に邪魔だからか。臨戦態勢ですな。

 で、食後は三条名店街をぶらつく。

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 あら?

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 たい焼き屋さん。

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 買ってしまった。小倉あんと金時あん。食べてみたら



めちゃくちゃ熱かった!



 あんの熱さって異常…。

 皮はパリっとしていて、あんの味は薄め。もっと小豆っぽさがあっても良いのですが、クセがないといえばクセがない。金時あんも薄くて、おいも感がちょっと乏しいかな? ラーメンを食べた後なのでさっぱりめのたい焼きも悪くはないのですが。

 ということで、てんかん学会の2日目はラーメンとたい焼きの話に終始する形となりました。
 
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2017
11.08

てんかん学会初日

 11月3日はてんかん学会初日。とは言え、まずはホテルの朝食ビュッフェでしょう。”ユニゾイン京都河原町四条”の朝ごはんはどうでしょう。ここのホテルは京都にもかかわらず入っているレストランが”鎌倉パスタ”でして、朝食もそこで。

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 こんな感じ。和菜が多いですね。

 決して種類は多くないのですが、卵かけご飯用に生たまごがあっていくら使ってもO.K. 卵かけご飯って美味しいですよね。豪華に2つも使ってしまった。

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 主菜をアップ。

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 学会の朝は早いので、いつもの2ターン目はせずに向かいます。場所は国際会館。地下鉄に乗って、30分ほどかかり着きました。要塞を思わせる不思議な形。

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 建築家の大谷幸夫が設計したもの。合掌造をを援用したものだそうです。

 第51回 日本てんかん学会学術集会でございます。

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 庭がありますね。いい景色。

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 お天気も良いし、絶好の学会日和?です。

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 満足した。

 さてこちらはポスター会場。

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 シンポジウム会場。講演中は撮影禁止なので、開演前のガラガラ状態で。

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 学会に参加してだいたいいつも思うのですが、ほぼ全員スーツ姿なんですよね。アレが不思議で不思議で。発表があるならまだしも、そうでなければ別にスーツじゃなくて良いだろうと思ってしまいます。ちなみに自分は



シャツにジーンズにカーディガン



 という、カジュアル過ぎる服装。何だか知らないところに迷い込んだおっさんと化しておりました。

 他には、多くの演者の先生が最後に”ご清聴ありがとうございました”というのをスライドで示していましたが、漢字が

ご静聴ありがとうございました

 になっていること。演者自身がそういうのは変ですよね…。静かではなく清い方の”ご清聴”です。スライドにその文句を入れるのも何というか定式化していますが実際のところ不要では…。

 そして、さらに注文をつけるならば



文献を引用する時はPMIDを付けてくれ!



 ということ。例えば

Shechter A, et al. Blocking nocturnal blue light for insomnia: A randomized controlled trial. J Psychiatr Res. 2017 Oct 21;96:196-202. PMID: 29101797

 という文献を引用するとします。今回複数の発表を聞いてPMIDが載っているのは存在せず、表記では

J Psychiatr Res. 2017 Oct 21;96:196-202.

J Psychiatr Res. 2017

Shechter A, et al. 2017

 などが目立っていました。スライドの切り替わりが早いので、文献をメモしようとしていると話が進んでしまうしそのメモの途中で次のスライドに行ってしまったり。PMIDを記してくれれば、もうそれだけでも良いんじゃないかと思います。メモもしやすい。週刊医学界新聞は実に分かりやすく

J Psychiatr Res. 2017[PMID: 29101797]

 という記載方法ですね。これがシンプルで良いと思います。自分も講演をする時はPMIDを出すようにしてますし、オススメです。

 そんなこんなで初日は18時に終了して、お夕飯の時間。昨日は安定のなか卯でしたが、2日目の今日は居酒屋さん。”ここら屋”というお店。

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 クリームチーズの西京漬け。

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 お刺身三点盛り。

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 生麩田楽。

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 完全にお酒メニューや…。でもアルコールはほとんど飲めないので、ジュースでした。

 帰りに歩いていると、何となく見覚えのあるゲームセンター。

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 あー、確か大学生の時に京都旅行で覗いたような記憶がある。その時は”ワンダータワー”っていうゲームセンターがまだあったんですよねー。

 あ、そうそう。でも自分は



ゲーセンから足を洗いました!!



 なんと…。お気づきでしょうか、最近全くゲーセンの記事がなかったことに…。あれだけ好きだったUFOキャッチャー(クレーンゲーム)を一切しておりません。ここ1年以上。

 なぜって、やっぱりお金がかかるんですよね。今は精神面の影響で仕事量をセーブしているので、お給料もセーブされております。食べ物やら本やらパソコンやら奨学金の返還やらでお金が必要なので、少しでも出費は抑えようということでございます。

 ということで、その日はこの辺りでホテルに帰って就寝となりました。
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2017
11.05

てんかん学会前哨戦

 11月2日、京都に行きました。てんかん学会が11月3日から5日の午後まであったのです。精神科医として色々と診療をしていると、どうしてもてんかんの勉強は避けられなくなった、と実感しました。知識がなかったために適切な治療を行なえない、なんてのは医者として致命的。もちろんてんかん専門医のようなレベルまでは到達できませんが、特に精神症状との関連(精神疾患との鑑別含め)は勉強し尽くすくらいの気持ちが必要ですね。そんなことで、てんかん学会に来たのであります。

 11月2日は学会前日なのでふらふらお散歩。夜に京都についたのでそんなに長時間ではありませんが。

 まず荷物をホテルに置きます。今回のホテルは”ユニゾイン京都河原町四条”というビジネスホテル。地下鉄の市役所前の近くなので、三条名店街、寺町通、新京極などなどが徒歩圏内。ホテルの入口は京都らしい感じですね。

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 中に入ると、これまた「京都っぽさを出しました」感が。

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 新しいホテル(2017年7月開業)なだけあって、お部屋も綺麗。 

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 おぉっ! お水が”飛騨の雫”! 前回の香川のホテルと同じやんか…。3泊なので3本あらかじめもらっています。この水は色んなホテルを支配してるの? 京都のプライドはないのか!

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 その日は新京極をぷらぷらとするくらいで。

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 なつかしいですね。大学生の頃に京都へ比較的長期の旅行をしたことがありますが、こうやって通りを歩くのはそれ以来かな? どうかな?

 お夕飯は親子丼にしました。

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 ではでは

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 んまい!

 「やっぱり京都、親子丼も美味しんだろうな」と思ったあなたにこちらを。

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 ”なか卯”なんですけどね。

 いや、でもなか卯の親子丼って美味しいですよ。自分は好きです。歩いていると色々お店がありすぎて、かつどのお店も人がたくさん入っていて、結局安定のなか卯になってしまった。

 その日はそれを食べてホテルに戻って寝ることに。明日の朝のビュッフェはどんなものか、それは次の記事となります。

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2017
11.02

さいごの高松

 今、京都におります。てんかん学会が金曜~日曜にかけてありまして、そのために前日の木曜日から泊まることとなっています。木曜日、今日ですけど、産業医をしてその足で京都。つまり荷物が非常に多く、産業医先の会社から「どうしたんですかその荷物」と聞かれることあまた。学会は京都国際会館で行なわれるので、京都駅から交通機関でそこに到達するあいだのホテルを探し、”ユニゾイン京都河原町四条”というビジネスホテルを見つけました。いやー、連休なのでどこもかしこも混んでるし高いし…。しかも正直なところとっても疲れてます。香川の疲労がとれなくて、そして京都。うーん。

 今日は高松の3日目、最終日の記事でございます。

 ホテルクレメント高松の朝食。会場はこんな感じ。初日のホテル(リーガホテルゼスト高松)よりも種類は多いですね。

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 和食中心にしました。

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 主菜をアップ。小さな肉まんが可愛らしい。

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 2ターン目はケーキやゼリーなど。もうお腹いっぱい。

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 あとはチェックアウトして電車の時間までフラフラするだけ。ホテルって、朝食の後、チェックアウトまでお部屋で過ごす時間がいちばん苦しい気がする。なぜって食べすぎているから…。

 その日向かったのは、栗林公園(りつりんこうえん)というところ。高松随一の景勝地です。高松駅からバスでそんなに時間はかかりません。ここの写真はまた後日に、ということにしますが、実に素晴らしいところでした。外国の方々が非常に多くいらっしゃってましたよ。ホテルに泊まった時、外国からの人々が多かったので「香川県に何しに来たんだ…? おうどん目的ってわけでもないよなぁ」と訝しがっていたのですが、これが目的だったんや、と納得。『ミシュラン観光ガイド』では「わざわざ訪れる価値のある場所」として最高評価3つ星、アメリカの庭園専門誌『Journal of Japanese Gardening』の”日本庭園ランキング”で、2011年に3位ゲット、とのこと(毎年1位は足立美術館、2位は桂離宮)。自分は全然知らなかったです、この公園。

 そこを高速で回ったあとはお昼ごはんで最後のおうどん。栗林公園といえば”竹清”ですが、その日は月曜なので定休日。よって、バスで兵庫町(高松中央商店街の一部)あたりに戻り、”植田うどん”で食べることにしました。朝ごはんがまだお腹の中に残っている状態ではありましたが、せっかくの四国なので…。

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 食べたのは、”温玉肉ぶっかけ”というおうどん(小)。

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 お肉が甘くて、おつゆも若干甘め。おうどんは温かくてもコシがあって美味しかったです。あ、やっぱりおでんもある。当然の風景なんですね。

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 時間まで歩いて観光。やや、ゴミ箱が吐き出しそうなカエル状態。今の自分のお腹もこんな感じ。

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 駅に戻って、瀬戸内海を見てみましょう。

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 フェリーや。あー、小豆島とか行ってみたかったな…。

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 フェリーを見ると、さだまさしの”フェリー埠頭”を思い出します。あれは名曲。”指定券”と”最終案内”とこの”フェリー埠頭”で”別れの陸海空”と呼ばれていますね。どれもこれも素晴らしい曲。情景が目に浮かぶようで。

 そんな後ろ髪をひかれながら、電車で帰ることになりました。高松駅では何とアンパンマンの駅弁(アンパンマン弁当)が売られていたので、つい買ってしまった。マリンライナーに乗っている最中にちょっと出して撮影。さすがに食べるのは家に帰ってからですな。

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 瀬戸大橋を走るマリンライナーから眺める瀬戸内海。その日は台風一過ということで晴れてました。

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 多くは、こういう構造物が視界に入ります。

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 その日のマリンライナー、平日ということもあってか1号車の1番A-Dの席は自分だけでした。

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 でもみなさん、マリンライナーのグリーン席、1番はアカンです。2-9番、かつ窓側にしましょう。窓側なのは景色を見るためですが、2-9番は1番と同じグリーン席でも階段を昇って少し高い位置にあってより景色が見やすい。一般の指定席は1番より低く、階段を降ります。実に中途半端なのが1番。だから皆さん嫌って乗らなくて、自分だけだったのかな…?

 岡山駅で新幹線に乗り換え。そこで”ぐでたま”先生の岡山限定メモ帳を買ってしまった。

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 だいぶ疲れて、ほうほうの体で到着。その日のお夕飯はアンパンマン弁当です。中身はこんな感じ。

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 ちょっと顔の再現度が低いぞ…。特に向かって右。

 値段は、向かって左が1300円、向かって右が1200円。結構なお値段ですが、これは容器代ですよね。ちなみにキャップの付いている飲み物容器(水筒)は中身カラです。向かって右のお弁当に入っているアンパンマンの黄色いソース入れもカラ。徹底したコスト削減を行っている様子…。「欲しいのは容器なんでしょ? 中身は入れないでおいたからありがたく思え」という声も聞こえてきそうな。お弁当そのものは子どもの好きそうな味でした。そしてエビフラはほぼ衣でした。どうやったらこんなに衣を熱く出来るのか、ある種の芸術かも。

 ということで、香川県高松市の講義兼旅行はおしまい。後日に栗林公園の記事をアップできればなぁ。でもしばらくは京都の記事になりそう。
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