2015
04.29

タオルに癒された瞬間

 土曜日はいきなりぼんっと熱が出てびっくり。日曜日になっても調子が悪かったので、季節外れのインフルエンザかしらんと思ったため、病院に行ってきました。「特に何ともないよ。風邪かねぇ」と言われたため、お薬はもらわずに帰宅。その日の夕方からは良くなって今は問題ない状態。何だったんでしょうね…? 結局、日曜日に開催された、3月まで働いていた病院の歓送迎会には行けませんでした。うーむ。

 話は変わり、ちょっと前のことになります。

 マルサンの豆乳飲料5個パックが販売されていました。しかもミニタオル付きとのこと。

 どれどれ、と買ってみる。

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 ミニタオルを取り出してみましょうか。

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 ででん

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ありがとうにゅう キタ━(゚∀゚)━!



 感謝の気持を忘れない、ほっこりした笑顔。

 おやおや…? 箱に

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( ゚д゚) ナント!!


 ”ありがとうにゅう”の2段構えに、とっても癒やされました。。。殺伐とした世の中に豆乳のようなまろやかさを感じております。
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2015
04.24

春のリレー

 春の陽気はこころをくつろがせてくれますね。

 ちょっと区役所に用事があって外出したところ、ハトさんがひなたぼっこ。

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 ハナミズキも咲いていました。

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 こちらは…

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 今まさに咲かんとす。ぐぐっ。

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 名大病院の桜並木はすべて若く瑞々しい緑色に。

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 電車に揺られ、歩いていると…。真赤な世界。

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 クルメツツジとのこと。花が小さいですね。二重咲きになっているのが特徴だそうです。

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 用事を済ませた後、せっかくなので鶴舞公園を覗くことにしました。

 チューリップやパンジーが存在感を出しております。

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 あれ、噴水塔の水がなくなっている。こういう時もあるんですな。

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 やはりなんといってもこの時期はツツジさん。今は少しつぼみも多いですが、清涼感のある花だと思います。

 お、これは不思議な。

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 ヨドガワツツジというそうです。綺麗ですね。

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 紅くて花そのものはやや小ぶり。でも二重咲きではありません。

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 ということはキリシマツツジ? 迷いのない色ですが、ツツジの名前には迷ってばかり。

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 こちらはヒラドツツジ。ザ・ツツジと言ったところでしょうか。

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 三色が揃い踏み。

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 へぇ、こうやって固まって咲くのもあるんですね。いろんな種類がありますな…(後で調べたらシャクナゲでした)。

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 さて、ツツジを離れて他の花に。こちらはヒメウツギ。

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 小さくて可愛い純白な花です。

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 ちょっと憂いを帯びているお姫様の表情のような?

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 このお花は、コデマリ(スズカケ)でございます。

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 少し遠かったのでズームで。手鞠のようにほわんとしているのが特徴。実際に近づいて撮りたかったですけどね。

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 お、これは。

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 シャガ先生ですね。

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 相変わらず不思議なお顔ですな…。

 このひときわ存在感を誇る植物は?

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 オオバベニガシワ、というそうです。

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 葉っぱ1枚が大きい。なんとも言えない暖色系で、手触りも柔らかな感じ。

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 モミジの下にはカルガモさん。

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 緑と青空。

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 朱と青空。

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 おや、これはこれは。

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 立派な白椿が。

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 みなさん活き活きとしてらっしゃる。

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 公園の主(?)の黒猫さま。

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 公園を出る時に、咲き終わりつつある里桜を見かけました。

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 花びらが。

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 春はこうやって花から花に継がれていくんでしょうね。
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2015
04.21

臨床のワンフレーズ(11):医者はあきらめが悪い

Category: ★精神科生活
 長年通院している統合失調症の患者さん。強い妄想があり、診察ではそれをずっと語ります。付き添いのご家族が「長いこと薬を飲んでるけど、良くならないねぇ」と。そうしたら、患者さんは

「頭狂っとるもんで、ははは」

 と笑っていました。どうにもならない自分の病気の苦しさを笑い飛ばそうとしているのか、何となくその笑い方が淋しいような悲しいような、そんな風に受け止められました。

 どんな患者さんにも健常なこころはあります。だからこそ病を感じる自分自身がつらいのでしょう。不謹慎ですが、いっそ病に全て流れ落ちてしまえばこの患者さんも悩むことなく楽なのかな…とふと思っちゃうこともないわけではありません。でもそれは感情をなくすことでもあり、その人がその人でなくなってしまうのではないかと感じます。

 医療者は患者さんの健常なこころに働きかけて、病とうまく距離を置く、冷静に病を見つめる、そんなことを目指します。それが出来ると患者さんは”とらわれ”から抜け出て、症状は日常の悩みとなり、病は病でなくなります。

 とはいえ、長い時間がかかることもあり、治療が難しいことも確かに多いです。上記の患者さんも長年苦しんでおり、なかなか医療者の手が届かない。しかし、あきらめることだけはしてはいけない。自分の患者さんの中には、幻聴や妄想がずっと続いて「もう治らんし、あきらめたわ。先生もあきらめたら?」とドキッとするようなことを言うかたがいます。自分はいつも


「医者はあきらめが悪い存在なんだわ」


 と伝えています。中井久夫先生の本にこういうセリフが書かれてあったような記憶があるようなないような。確かに心が折れそうになりますが、当事者である患者さんのほうがどれだけ苦しんでいるか。そんな時に医者まであきらめてどうする。

患者さん「もうあきらめた。先生もあきらめない?」
自分「ん? あきらめ? ○○さんのあきらめって、どんなあきらめ? 幻聴さんとお付き合いしていこうっていうあきらめ? それとも、言っちゃ悪いけど○○さんの人生のほう?」
患者さん「うーん。へへ、人生のほう。疲れちゃったわ」
自分「そっか…。確かに苦しい生活だと思います。あきらめたくなるのも無理はないですよね…」
患者さん「うん」
自分「ですよねぇ…」
患者さん「…」
自分「…」
患者さん「…」
自分「…でもね、医者ってあきらめが悪いんだわ。なんでって言われると困っちゃうんだけど、理屈抜きで○○さんに生きていてほしいなって思うでね」
患者さん「…ふーん、面白いね先生」
自分「そう? 何とか今の苦しさと折り合いがついて、ちょっとでもこころにゆとりができればなって思ってるで」
患者さん「そうだなぁ」
自分「だから、疲れたら言ってください。○○さんが疲れたら、そのぶん私があきらめの悪さを見せるから」
患者さん「おぉ、分かったわ」

 精神科の治療では、患者さんが”孤立”しないようにこころがけます。孤立は絶望につながり、それは最悪の事態として自殺の経路となるでしょう。上記の「医者はあきらめが悪い存在なんだわ」というのは、押しつけがましくなく「あなたは孤立していないんだよ」と伝えるメッセージでもあります。これっくらいしか出来ないことも多くてそれが悔しいのですが…。統合失調症は自殺率の高い疾患でもあり、既遂した患者さんの約50%では明確なきっかけを医療者はつかめません(Heilä H, et al. Life events and completed suicide in schizophrenia: a comparison of suicide victims with and without schizophrenia. Schizophr Bull. 1999;25(3):519-31.)。この疾患を持つ患者さんに対して自分はシンプルに「理屈抜きで生きていてほしい」「医者はあきらめが悪い」の2点を伝えるようにしています。

 だからといってどんな時でも医療者に頼らせるようにしてはいけないのも事実。孤立にならないように気をつけるいっぽう、つながりすぎにもならないように考えます。つながりすぎると、患者さんがいつまでも”患者”でいるという危険性があるのです。よって、医療者は2人称(わたし-あなた という親密な関係)でもなく、3人称(彼 という他人の関係)でもなく、柳田邦夫の言う”2.5人称”的な立場をイメージし、患者さんが日常生活や社会の場で助けあいながら生活できる状況をもたらすことに腐心します。

 治療抵抗性の疾患で患者さんも医療者もつらい時だからこそ、患者さんが孤立しないように、医療者は押し売りをしない程度の”あきらめの悪さ”を示すことがとても大切なのではないかなと思っています。

 ただ、上記のように絶望から死に至るのを防ぐ”あきらめの悪さ”は必要ですが、何でもかんでもあきらめないというのも違うかもしれません。あきらめないことが”現状の否認”であり、現実から眼を背けて自分の課題に取り組まず限界を見ようとしないのであれば、”あきらめること”も重要でしょう。あきらめるという言葉は”あきらかにする”が語源とされており、現在の自分の立ち位置を認めること、そしてそこから再び歩き出すために必要な行為にもなります。
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2015
04.18

桜、流れる

 少し前に鶴舞公園へ行った時は里桜がまだ咲いていなかったので、時期をずらして覗いてみました(4月の上旬)。

 するとすると…。

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 おぉっ、良い感じに咲いているではありませんか。

 里桜の特徴はやはりこの波を思わせるような花びら。

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 そしてボリューム。

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 もう一本。お散歩をした日は曇りだったのですが、この時は空がぱっと晴れました。

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 こちらは上品な白。

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 何枚も重ねた柔らかい絹のよう。

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 こちらは山桜。

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 ソメイヨシノよりもキリッとした感じですね。

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 菖蒲池は桜に囲まれていました。

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 胡蝶ヶ池の枝垂れ桜。橋の近くに佇んでいる姿も良いものです。

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 今をときめいていますね。

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 咲き誇る桜と池の水面の静けさ。

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 咲き終わった桜からは、花びらが木から揺れ落ちます。水面にその先を求め…

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 浮かび、流れ落ち…

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 終着に向かいます。

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 彼女らは大役を終え、ひょっとしたら安堵しているのかもしれません。

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 お疲れ様でした。また来年。

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2015
04.15

大御所改訂

Category: ★本のお話
レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版
(2015/03/23)
青木 眞

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 満を持して登場、という表現が適切でしょうか。医療者としては渇望すらしていた本。自分が紹介するまでもないのですが、青木眞先生の『レジデントのための感染症診療マニュアル』第3版です。

 これまでの単著から共著に変更になったことが大きいのですが、読んでも論調がガラっと変わるようなことはなく、一貫性を感じます。一般的に、共著は単著に比べて味わいが落ちることが多いものの、この本は違いました。青木先生がしっかりと眼を通してくださっているのだなと実感。

 第2版まではお一人で書かれており、しかも第2版は1400ページ以上。このページ数をお一人でというのは凄いとしか言いようがありません。第3版も、この第2版があったからこそ共著になり得たのだと思います。

 自分はちょっとこの第2版には苦い経験がありまして…。第2版が出た時は嬉々として即座に第1刷を買ったのですが、何と誤植のオンパレード。正誤表が差し替えのものを含めてPDF16ページに渡るなど、なんかすごく唖然とした記憶が。結局修正された第2刷を買いまして(第2刷も誤植がままありましたが…)。10000円の買い直しはちょっと痛かった。第3版はどうなんでしょ、この前買っちゃったけど。

 青木先生は日本の感染症診療の質を高めてくれた第一人者。アメリカから帰ってきた当初は随分と批判もされたようですが、それにめげずしっかりと若手医師を育ててくれました。当時のおエラがたからすると、間違いを指摘されるのは面白くなかったでしょう。何せ「日本は感染症で最も優れている!」と言って憚らないような人たちでしたから…。

 今回共著になったことは、青木先生が2000年の第1版を出して、それ以降もくじけずに努力した結果だと思います。孤軍奮闘から、青木先生の本を読んで正しい感染症診療を行ない、かつ支えてくれる医師たちが増えたということの証でもあります。

 今でも抗菌薬が適正に使用されているとは言い難いです。自分の知識をブラッシュアップしようと思う医者は問題ないのですが、最も難しいのが”無関心”な人々。自分のスタイルが出来てしまって、比較するということをしません。そういう人たちが、単なる風邪に抗菌薬を出してしまいます。例えばクラリス®とかメイアクト®とかセフゾン®とかフロモックス®とか…。ひどいのは何でもクラビット®やら果てにはジェニナック®なんてのも…。そういう医者は闇討ちでもしたくなりますが(←卑怯)、そんなことは絶対にしてはいけません。とはいえ、彼らを振り向かせるのは容易ではないことも事実。今の日本は青木先生のおかげで意欲ある医師の感染症診療レベルはとても高くなっており、良い本もたくさん出ています。しかし、無関心な人々はそれを手にすることすらしません。そこをどうしていくかが今後の課題だと思います。

 ドイツでは、国の広告で国民の皆様に「風邪なんかで抗生物質を医者に要求しないようにしましょう」と知らせるんだそうです。ヨーロッパでもドイツ、オランダ、ノルウェー辺りはとても進んでいます。アメリカは訴訟大国なので、安全のため処方してしまうことも多いようで…。日本も国レベルできちんと動いて、全体が知識(トンデモ知識ではなく正しい知識)を付けなければなりません。そこが無関心を振り向かせる条件なのだと考えています。それは感染症にかぎらずどの科でも言えることですね。

 この本は『レジデントのための~』となっていますが、純然たるレジデントのためだけのものではありません。医者はいつになっても学ぶ態度を忘れない”レジデント”としての心構えを持つべきでしょう。その意味では『レジデントのための~』は適切なネーミングだと思っています。
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2015
04.11

潤して咳を治す

 有名な漢方薬に、”麦門冬湯(ばくもんどうとう)”というのがあります。

 痰が出てこない、コンコンとするような空咳に用います。「咳に麦門冬湯」というような覚え方だとよろしくなく、痰がたくさん出るような咳にも使ってしまうかも。それだと逆に悪化しますよ(何故か改善するという不思議な事態もありますが)。同じ咳でも、いわゆる”湿性の咳”と”乾性の咳”とでは、出す漢方薬は全く異なります。

 この麦門冬湯、生薬を見てみましょう。


麦門冬、半夏、人参、粳米、大棗、甘草


 鎮咳作用は、半夏が担っています。去痰作用もしっかりと存在。しかしこの半夏、身体を乾かす作用がありまして(燥性)、空咳にこれだけだと非常によろしくない。

 そこで、残りの麦門冬、人参、粳米、大棗、甘草です。これらは全て身体を潤す作用があり(潤性)、半夏の乾かす作用を補って余りあるのでございます。気道を潤すことで、咳を止めようと言う意味合いもあります。ちなみに粳米っていうのは、うるち米の玄米のこと。

 結局、麦門冬湯という漢方薬は潤性でして、乾きを潤す方向にあるのです。お湯に溶かすとちょっとだけとろみがありまして、それが何とも潤す印象を与えます。

 だから、適応は空咳。特に少量の痰が喉に張り付いてイガイガしたり、風邪をひいた後にしつこく残ったりする空咳に適してます。高齢者は唾液が少なくなって口の中がパッサパサになりますが、そういう状態にも良いですよ(少量のお湯に溶いて口の中になじませるように服用)。

 少量の痰が喉に張り付いて、でも麦門冬湯だけだと一押し足りないという時は桔梗(排膿作用あり)を加える目的で”桔梗湯”を合わせます。また、この麦門冬湯は生薬を見ても分かるように、炎症に対する配慮がありません。空咳だけど熱があるとか気管支炎になってるとか、そんな状態には不向き。そういう時は石膏や知母(どちらも熱を冷ます作用あり)を加える目的で”白虎加人参湯”や”桔梗石膏”を合わせます。

 そして、麦門冬湯を用いる際に大事なのは、最初は3包/dayの投与にしないこと! 3包じゃなかなか効かず、特に最初の数日は6包/day以上のパルス療法が必要。自分は風邪が治っても1カ月くらいは空咳が全然退かないということがたびたびあります(感染後咳嗽/感冒後咳嗽)。そういう時にはこの麦門冬湯の出番。1日目は、朝昼晩に2包ずつ、そして寝る前に3包飲みます。そうすると2日目には咳が半減していることが多いです。数日経つとだいぶ楽。そうなったら咳が出始めた時に頓服的な扱いにして、寝る前は結構咳がしつこいので2-3包。そんな感じで調節します。

 麦門冬湯は3包/dayで最初から出すと、全くと言って良いほど効かないことが多いです。「何だ、全然効かないじゃないか」と思う先生も多いことでしょう。使い方にはコツがあるのでございました。

 ちなみに、痰がたくさん出る場合の漢方で代表的なのが二陳湯(にちんとう)というもの。麦門冬湯とは正反対で乾かして治療するというタイプ。半夏厚朴湯も同じ傾向で、痰の多い咳に効きます(半夏厚朴湯は二陳湯に厚朴と紫蘇葉が加わったものと言えます)。

ばくもん
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2015
04.08

陰の桜

 前回はお昼の桜を見ましたが、今回は夜桜です。太陽の光を纏った時とはまた違った妖艶さを魅せてくれますね。

 名大病院の桜並木。

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 闇夜に浮かぶ。

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 鶴舞公園に入りましょう。

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 静かに佇む感じでしょうか。

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 花見(大宴会)会場は、静寂とはまた違った良さですね。

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 ピンキーな明かり。

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 公会堂もピンクにライトアップ。ちょっと何だかこれは、うーん。ケバケバしい。。。

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 ピンキーではない明かりの会場。

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 名古屋名物”たません”は人気抜群。

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 地下鉄に乗って、山崎川に行きましょう。山崎川は宴会禁止でまさに”花見”をすることができます。

 綺麗にライトアップ。 

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 人も大勢見に来ています。

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 光と闇のコントラストが素晴らしいですね。

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 アップ。

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 では、川を挟んで。

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 向かって左。

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 向かって右。

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 川に映る桜。

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 下に降りて見上げてみますよ。

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 うーん、ぞっとするくらい綺麗ですよねぇ。

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 神秘的というかなんというか、ちょっと畏怖してしまうような。引き込まれるような。

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 石焼き芋を発見。向かって左に見える、平仮名で書かれた”おいも”が何ともキュート。

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 ライトアップされていなくったって、それはそれで美しいのです。素顔が綺麗だからこそ、お化粧も映えるのでしょうね。

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 ということで、夜に眺めた桜でした。山崎川に来るのは2年ぶりで、かつ夜桜を見たのは6年ぶり? 懐かしさもありました。
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2015
04.06

陽の桜

 3月末は名古屋で桜が満開でした。特に現代は卒業式や入学式など、出会いと別れに桜は色を添えてくれます。華麗に咲き、そして花びらが一枚一枚風に揺られて散っていく様子に、人々は思いを重ねますね。そして、ソメイヨシノは散った後にすぐ芽吹くので、別れは新しい出会いのための約束のようにも思えます。

 さて、そんな時期の名大病院の桜並木。向かって右手に名大病院があり、左手は鶴舞公園です。

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 近くで見ても、さわやかな可憐さ。

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 青空に重ねて。

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 天までとどけ。

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 歩いて、鶴舞公園の奥に控える枝垂れ桜。

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 花びらがふわっとしていますね。

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 見上げると、降りかかってくるような気持ちになります。

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 鶴舞公園の中にある噴水塔。

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 ここからはお花見(宴会)会場です。

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 中に入ってみましょうよ。

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 みんな楽しそうですなぁ。

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 咲き誇る、という言葉が似合いますね。

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 屋台の串カツやどて煮は名古屋っぽい。

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 鶴舞公園は多くがソメイヨシノですが、山桜も咲いています。 

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 少し凛とした印象。

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 緑の葉がいいアクセントです。

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 こちらも山桜。

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 朱色がかった葉もまた美しい。

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 歩いて行って、菖蒲池の近く。

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 幹から直接。生命力を感じます。

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 少し上から見おろす。

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 他にも里桜が数本あるんですが、行った時はまだ咲いていませんでした。

 梅も綺麗だし桜もいいし。やはり春は特別な季節ですね。後日に夜桜を見に行ったので、近々それをアップする予定。

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2015
04.04

ゼロがひとつ多いんじゃない?

Category: ★精神科生活
 患者さんの中には障害年金をもらっているかたがいます。その新規受給/更新には障害状態確認届という書類をつくるのですが、更新の場合、転院してきた患者さんの多くは前の医者のところで書かれているため、それを参考にしてこちらも記載します。

 以前いた病院での出来事ですが…。

 ある日、ソーシャルワーカーさんが悲痛な面持ちで語りかけてきました。

PSWさん「先生~、お願いしていたこの患者さんの診断書、前通ってた○○クリニックから取り寄せたかったんですけど…」
自分「ぬぬ、どうされました」
PSWさん「お金かかるって言われて、しかもそれが」
自分「それが?」


PSWさん「15000円!!!」


自分「えっ????」
PSWさん「でしょ? 思わず私も聞き返しちゃいましたもん。コピーですよ? 普通は病院同士のやりとりでしかも連携してる病院だとお金ってそんなにかからないんですけど」
自分「15000円ですか? コピーで?」
PSWさん「そうなんです~。電話でサラッと”15000円になります”って。1500円ならね、患者さんに負担してもらえるかもしれないですけど、15000円負担させちゃうのはかわいそうで…」
自分「そうですよねぇ。あの患者さん生活苦しいって言ってましたし…。じゃあ前回のナシで書くしかないですね…」

 ということで、前回の診断書はゲットならず。あんまり前回とガラッと変えて書くのは好きじゃなく、出来るだけ前回からつながるように書くようにしてるんですけど…。この時はさすがに観念して新たに書くことになりました。
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