2014
11.27

首都に一泊:2日目の前半

 さて2日目、おはようございます。

 ホテル龍名館東京の朝ごはんは、和食を中心としたビュッフェだそうです。

 ででん。

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 鶏の水炊き、お大根と玉子焼きと牡蠣の有馬煮、まぐろのお刺身、とろろご飯、そしてお味噌汁。和食、良いですねぇ。

 せっかくのビュッフェなので第二弾(お腹は苦しいけれども)。

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 お豆腐のゆず煮、再びまぐろのお刺身さんでございます。

 うーん、お腹いっぱい。そして、シメ(?)にクロワッサンとバター。

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 バターをたっくさんつけるのが至福の時ですよ。

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 バターの香りって本当にこころが和らぎます。罪のない感じ。

 毎度恒例の食べ過ぎでお腹が密になったので、ホテルでしばらく休憩。その後に”ゆりかもめ”で東京の景色を遊覧。ま、すぐ歩きまわるのがちょっとつらいため、座ってぼーっとする作戦です。

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 こんな様子をこころを空っぽにして眺めていました。

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 ふらっと降りる。さて、お腹もこなれてきたので、朝のうちに買った麻布十番の”かりんとまん”をごそごそと取り出します。

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 うーん、こんな草むらに置いてあったら何やら…(おい)。

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 しかも犬とか通り過ぎたら勘違いしそうですね。と言うか何やってんだ。

 それはそうと、中にはあんが入っています。

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 ふわっとしていて、底の方はサクッとしていて、ちょっと焦げた感じが美味しい。でもカロリーすごそうですな。触ったら指が油でテッカテカになりましたもん。

 次に、本懐を遂げに明治神宮外苑に行くことを決意。外苑ってくらいだから明治神宮そのものを目指せば良いだろうと簡単に思ってしまったのが間違いでございました。

 明治神宮近くに外苑らしいものが全然見当たらず…。ちょっと距離があるということを、明治神宮に行って初めて知りました。。。

 でもせっかくだから参拝をしようという意見で一致し、ちょっとだけ。

 南詰め所の鳥居。

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 参道を歩きます。鳥のさえずり、砂利を踏む音、風の奏など、こころが鎮まりますね。

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 そして大鳥居。

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 菊の出品会が行なわれていました。

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 花火のような菊も。

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 近づいてまいりました。

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 手水舎で浄めます。

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 楼門。

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 おや? 両隣に野菜で作られた船が。

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 新嘗祭だからですね。アップにしてみると何ともシュール。

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 様々な地方から奉納品が集まっています。

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 我が北海道は、にんじんじゃがいもあずき、そしてお米。青森はさすが林檎ですね。

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 本殿(外拝殿)。両隣には大きな楠の木があります。向かって左の方は少し切れてしまっていますが、夫婦楠と呼ばれ、2本の楠の木がしめ縄で結ばれています。

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 参拝を済ませて、参道を戻ります。

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 恒例のキノコ発見。

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 時間にゆとりがあったらもう少しゆっくりして御苑なども見たかったんですが、駆け足だったこともありこれにて明治神宮そのものを後にします。

 そして外苑に向けて出発ということになるのでした。お腹もだいぶすっきり。
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2014
11.25

首都に一泊:1日目

 11/22-23は東京に行ってきました。明治神宮外苑でいちょう祭りがあったため、ちょっと見学に。一泊だったので少々慌ただしく…。

 初日は仕事を終えてからだったので遅めの出発。

 新幹線の中で軽く食べるものは、名古屋らしく”みそ串かつ”! いつもは”天むす”を食べますが、今回は違ったものでした。

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 どん。

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 一本がこんな感じ。

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 車内の揺れが響いたか…。少しブレております。

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 で、東京に着きました。なかなか八重洲北口に出られずうろうろぐるぐると…。東京は怖いところじゃ。何となく回遊魚の気持ちがわかったようなわからないような。

 ふぅ。脱出。

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 いったんホテルに行って荷物を置く。今回は殆どのホテルが満室で、あわや東京に行くこと自体が中止になりそうでした…。行こうと思い立った日が旅行から遠くなかったので、大変でございました。何とか空いているホテルが見つかって急いで予約をしたのであります。今回泊まったのはホテル龍名館東京。

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 ぴょろぴょろっと出かけて、駅の地下で夕食。生まぐろ丼!

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 近影。

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 赤身。

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 トロ。

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 個人的には赤身の方が好きですけどねー。経済的。

 で、赤レンガ造りの丸の内駅舎に行ってみる。途中でおや?

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 何やら京都タワーの付け根の様な部分が。。。何でしょうね。

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 日本郵便の商業施設であるKITTEに。

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 中には立派なクリスマスツリーが。

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 綺麗でございますね。14.5mあるそうですよ。

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 夜の駅舎。

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 もうちょっと歩いて再び。

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 中に入ってみると。。。

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 見上げてみましょう。

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 真上。鷲が配置されています。

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 周囲には、龍。

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 蛇など。

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 十二支ですね。西洋彫刻の代表格である鷲と、日本の十二支が併存している。何とも不思議ですが、違和感を感じさせない造りになっているのが大きなポイントなのでしょう、たぶん。

 ホテルに戻る途中に、富士そば。

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 ゆず鶏ほうれん草そば。440円だったかな?

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 あっさりめのおつゆと軽いゆずの香りが爽やかですね(欲を言えばもう少し香りが強くて良かったかも)。

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 初日はこれにて終了。仕事してから行くとやっぱり疲れますね。
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2014
11.22

PPI長期処方のリスク

 PPI(プロトンポンプインヒビター)は胃酸を抑えるお薬で、良く処方されます。医者の処方閾値はだいぶ低い部類で、手軽に気軽にぽいっと出す。日本では、オメプラゾール(オメプラール®/オメプラゾン®)、ラベプラゾール(パリエット®)、ランソプラゾール(タケプロン®)、エソメプラゾール(ネキシウム®:オメプラゾールの光学異性体)の4つが今のところ出ています。

 そんなPPIですが、やはりお薬なだけあって副作用も当然あります。あまり気にせず漫然と処方している医者も多いので、ちょっとここでしっかりと見てみましょう。

1) Vakil N. Prescribing proton pump inhibitors: is it time to pause and rethink? Drugs. 2012 Mar 5;72(4):437-45.
2) Heidelbaugh JJ. Proton pump inhibitors and risk of vitamin and mineral deficiency: evidence and clinical implications. Ther Adv Drug Saf. 2013 Jun;4(3):125-33.

 主に上記の2文献から。ただ1つめの論文の著者は、今回の論文では資金提供はありませんが、アストラゼネカやタケダなどのコンサルタントであり、またアストラゼネカなどからサポートを受けた研究を行なっているそうです(これは論文に明記されていました)。

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☆低Mg血症
 低Mg血症は最も見逃されている電解質異常とも言われます。症状はテタニーやけいれん、混乱、不整脈などがあり、またMgが低いことでジギタリスへの感受性がアップしたり、他の電解質異常(低K血症や低Ca血症)の原因になったりもします。正確な機序は不明ではあるものの、PPIは低Mg血症を引き起こす可能性があるとされています。1年以上の長期治療、不整脈のある患者さん、低Mg血症を引き起こしうる他の薬剤(利尿薬など)との併用、血清Mg濃度によって影響を受ける薬剤(ジゴキシンなど)との併用などにおいては確認すべきでしょう。FDAは低Mg血症を引き起こしうることについて注意を促しています。

☆骨粗鬆症と骨折
 胃酸はミネラルの吸収に必要であり、PPIはその胃酸を抑えることでミネラル吸収を阻害するのではないか、と言われます。Ca吸収については胃酸と近位十二指腸のわずかな酸性環境が重要なようですから、PPIによってCaが吸収されにくくなり骨粗鬆症や骨折につながるのかもしれない、と示唆されます。しかし、臨床試験のデータはかなり対立しており、一致をみていません。FDAは注意を促しており、1年以上内服している、高用量(OTCの用量を超えたもの)の使用、といったものがあれば、骨折のハイリスクと考えられるかもしれません。

☆ビタミンB12欠乏
 ビタミンB12がしっかりと吸収されるにも胃酸が必要です。ビタミンB12欠乏は高齢者の20%に見られるそうでして、貧血や認知機能低下の原因にもなります。ただ、PPIとビタミンB12欠乏との関連はいくつかのデータが示しているものの、それは小規模であったり無作為化されていなかったりケースレポートであったりと、堂々と「エビデンスはありまぁす!」とはちょっと言い切れないレベルだそうです。でもJAMAでは投与量が多くなるとやはりビタミンB12欠乏のリスクになるという報告がなされておりまして(Lam JR et al. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA. 2013 Dec 11;310(22):2435-42.)。やっぱり関係性はなんとなくありそうな感じ。自分の臨床では、PPIが処方されていてもいなくても認知機能低下や抑うつ状態や貧血があるのなら、ビタミンB12と葉酸の値を測っています。

☆鉄欠乏
 鉄は食べ物の中にノンヘム鉄(66%)やヘム鉄(32%)として存在し、このノンヘム鉄の吸収が胃酸によって促進されます。鉄欠乏とPPIとの関連もまた小規模な試験に留まっているようです。更なる研究は必要ですが、長期投与がなされている患者さんで貧血がある場合は、しっかりとフェリチンを測定することが大切でしょう。精神科領域でも「だるい、疲れる」としてやってきた患者さんが実は鉄欠乏性貧血だったり、貧血がなくともフェリチンが低かったりすることがあります。その際は鉄を補充し、PPIが処方されていたらそれも止めてもらっています。フェリチンが回復してくると倦怠感も改善しますよ。そういった報告をしている論文もいくつかあり、それを参考に自分は倦怠感の強い患者さんではフェリチンを測るようにしており、15未満なら鉄剤投与を行ないます(Vaucher P, et al. Effect of iron supplementation on fatigue in nonanemic menstruating women with low ferritin: a randomized controlled trial. CMAJ. 2012 Aug 7;184(11):1247-54.   Krayenbuehl PA, et al. Intravenous iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin concentration. Blood. 2011 Sep 22;118(12):3222-7.)。

☆間質性腎炎
 稀ではありますが、副作用に間質性腎炎があります。予見することは困難であり、説明のつかない間質性腎炎を見たら、PPIの副作用なんじゃないか? と思いつくことが最も重要になります。自分は見たことないですが。

☆市中肺炎
 胃酸は細菌の繁殖を抑えるという意味もあります。PPIによって胃酸を抑えると細菌が増えて、肺炎や後述の腸炎のリスクになるのではないかと言われています。肺炎についてもオランダやデンマークから関連があるとの報告がなされています。しかし最近の試験ではそうでもないようで、初発症状バイアスが存在しているのではないか、と1つめの論文の著者は述べています。しかし、少し調べてみると、市中肺炎との関連性がメタアナリシスで指摘されていました(Giuliano C, et al. Are proton pump inhibitors associated with the development of community-acquired pneumonia? A meta-analysis. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012 May;5(3):337-44.)。高用量や30日未満の投与において、だそうです。やっぱりそういった患者さんでは気をつけたいなぁと思う今日この頃。

☆感染性腸炎
 サルモネラ、カンピロバクター、腸管病原性大腸菌、リステリア、ジアルジアなどなど…。彼らは酸に弱い細菌です。PPIで胃酸を抑えることで、これらによる腸炎のリスクが高まるのではないかとされています。サルモネラについては2014年のClinical Infectious Diseasesでも出ていました(Wu HH, et al. Association between recent use of proton pump inhibitors and nontyphoid salmonellosis: a nested case-control study. Clin Infect Dis. 2014 Dec 1;59(11):1554-8.)。また、胃酸を抑えることでC. difficile感染のリスクが高まります。偽膜性腸炎と言えば抗菌薬治療の最中に生じた不明熱の原因として有名ですが、PPI使用でも発症リスクになることは覚えておきましょう。これ大事。しかし、ちょっと他のメタアナリシスをいくつか見てみたところ、PPIと偽膜性腸炎との関連についてなかなか一致した見解ではありませんでした(Tleyjeh IM, et al. Association between proton pump inhibitor therapy and clostridium difficile infection: a contemporary systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2012;7(12):e50836.   Janarthanan S, et al. Clostridium difficile-associated diarrhea and proton pump inhibitor therapy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012 Jul;107(7):1001-10.)。いくつか読んでみて、個人的には出来れば使いたくないなぁと思わせる感じでしたが。ちなみにですが、偽膜性腸炎と言っても必ず下痢をするわけではなく、特にICUに入っている様な重症患者さんだと下痢のない偽膜性腸炎というのが存在します(不思議ですけどね)。CRPが異様な高値を示すので、それがヒントでしょうか。更にどうでも良い知識ですが、自分は研修医の時にカンピロバクター腸炎になりまして、初めて血便というのを体験しました…。「抗菌薬使ったら負け」みたいに思っていて、何とか乗り切りましたよ(かなり痩せた)。近くの焼き鳥屋さんで鶏のお刺身を食べたのが原因でした。

☆クロピドグレルとの併用
 PPIとクロピドグレル(プラビックス®)は併用されることが多い薬剤です。どちらも代謝酵素CYP2C19によって代謝され、それによって効果を発揮するタイプのお薬。両者を一緒に使うとCYP2C19を取り合う感じになります。かつ、PPIはCYP2C19を阻害する作用も持っています。特にオメプラゾールがCYP2C19を好むようでして。そんなことを考慮すると、クロピドグレルの抗血小板作用が十分に発揮されなくなってしまうかもしれません。FDAは、オメプラゾールと光学異性体のエスメプラゾールをクロピドグレル内服患者さんに使わないようにと言っています(Johnson DA, et al. Proton-pump inhibitors in patients requiring antiplatelet therapy: new FDA labeling. Postgrad Med. 2014 May;126(3):239-45.)。でもって日本人はCYP2C19の機能欠損を持つpoor metabolizerが20%ほどいますから、更に事態はよろしくないような気もします。論文もしっかり出てました(Hokimoto S, et al. Impact of CYP2C19 polymorphism and proton pump inhibitors on platelet reactivity to clopidogrel and clinical outcomes following stent implantation. Thromb Res. 2014 Apr;133(4):599-605.)。ちなみに精神科のお薬でこれらのお薬と飲み合わせが最も悪いものはフルボキサミン(デプロメール®/ルボックス®)です。CYP2C19を強く阻害し、かつPPIのもう1つの代謝酵素であるCYP3A4も阻害してしまいます。フルボキサミンは広汎なCYP阻害作用を持つため、他の病院でお薬が出た場合はちょっと大変なことになりかねません。知らないところでワーファリンが出ていたりCa拮抗薬が出ていたりしたら…。ということで、自分はフルボキサミンを使いません。

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 てなもんで、PPIの使用でどんなリスクがあるのかというのを電解質やビタミン、感染、併用薬などの点から見てみました。もちろん他にも血球減少やSIADHや横紋筋融解などなど、見逃してはいけない副作用もあります。高齢患者さんは近くのクリニックで何故かPPIがずーっと処方されているなんてこともありますし(別に高齢には限りませんが)。たぶん、そういうのって不要なことが多いですよね…。もちろん必要で長期に内服しなければならない患者さんもいるでしょう。でもその際は、ちらりと副作用のことを頭に入れておいて先回りで対処できるものはしておく、何らかの症状が出たら副作用ではないかと思いつく、こういったことが良いんじゃないかなと思います。PPIをやめる時も、急ぎでなければ階段状に少なくしていった方が無難。ピタッとやめるとリバウンドとして胃のムカムカが強くなります。
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2014
11.19

虎渓山永保寺に。

 岐阜県多治見市に行ってきました。1313年に創設された虎渓山永保寺というお寺がありまして、秋色にぎわう景色が見られます。

 多治見のキャラクターはうなぎとかっぱがコラボした”うながっぱ”です。故やなせたかし先生の作。なんとこのマスコット、趣味は密かに永保寺で座禅を組むことだそうです。

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 バスも、うながっぱ。

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 多治見駅の4番のりばでバスに乗り、210円。10分ちょっとで到着します。

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 いざ、と思ったら五平餅とな?

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 やや小ぶりで1つ100円。

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 いえーい。

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 美味しい。ちょっとお米の粒が歯にくっつきますよね、五平餅って。

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 少し歩いて到着! おー、緑と紅がすっごく綺麗。

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 本格的な秋への移ろいですね。

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 本堂。2003年に焼失してしまい、再建されました。

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 立派な大イチョウ。行った時はまだまだ青々としていました。

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 こちらは鐘撞堂。重厚に木々が組まれていますね。

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 様々な色が映える庭園。

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 国宝、観音堂。移りゆく季節の中にありながらも、不変な静寂を感じます。 

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 臥龍池にかかる無際橋。大きく反っており、庭園全体を支えているような印象を持ちました。

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 橋を渡っていると、鯉たちが寄ってきます。

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 近くでパシャッと。

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 佇む紅葉の美しさ。

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 橋を渡り振り返る。向かって右に見えるは永保寺庭園梵音巌。 

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 違った角度からも。小さな滝が流れ、池に波紋が拡がります。隣がさっき見た観音堂。

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 橋や紅葉が揺らぎを見せながら水面に映ります。 

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 植えられる前のもみじさん。出番待ちといった感じでしょうか。

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 ファジィなもみじ。もう少しですべて秋色の染まるのでしょうね。

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 紅葉の回廊?

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 空を見上げて…

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 下に眼をやるとキノコさんも登場。

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 少し進むと大きな土岐川が流れています。

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 このくぼみは…?

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 何でしょう。何かがあるような、ないような。

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 こちらは国宝、開山堂。 

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 登るな! 

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 入るな!

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 立入禁止!

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 色んな注意がありました。

 永保寺は観音堂や開山堂が響き渡るような静かさを表し、また庭園が包み込むような色合いで美しかったです。”息を呑む”という表現がまさにぴったり。帰宅してからカメラの画像を眺めていたら、もっと撮っておけば良かったなと後悔するくらい。ついつい見とれてしまい、撮り忘れたものも多くて。でも生でみる純粋経験はやはり代えがたいものです。

 感動の余韻を残して永保寺を出ます。虎渓山はこの他にもいくつか見るところがありまして。

 保寿院。 

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 門がとても色鮮やか。

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 何かハートマークに見えてしまった。。。

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 保寿院は枝垂れ桜がとても綺麗なんだそうです。

 歩いて、続くは徳林院。

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 あら、おっしゃれー。市松模様ですね、

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 石床と苔むす緑。そこにイチョウの葉が。

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 永保寺のイチョウと異なり、こちらは完全に黄金色の絨毯に。 

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 こちらも秋を思わせますね。

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 どっしり。

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 こちらは続芳院。手入れされた松が、閉じた美しさを見せてくれます。

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 寒さに頬を染めた葉や果実を見ると、冬らしさも出てくるでしょうか。

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 お? ”○を○めないで” 違う色で書いたら日に焼けて見えなくなっちゃったんでしょうね。

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 自分ならオフコースの”愛を止めないで”か? 少女が微笑んで「愛を止めないで」と言うのも何か恐ろしいですが…。

 ということで、虎渓山はオススメです。11月下旬が紅葉が最大の演出をしてくれる時期。でもこういう移行期も良いんですよねー。五平餅も是非。
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2014
11.17

登場、定番メニュー

 コメダ珈琲店の看板メニューは? と聞かれると、コーヒーやシロノワールや各種サンドイッチ、長ぐつタイプのグラスに入ったソーダとかも入るかもしれません。

 間違いなくその看板の1つであろうと思われるのが、バンズです。コロッケバンズ、エッグバンズ、フィッシュフライバーガーなどなどがあり、420円。今回は古典的なハンバーガーを注文しました(個人的にはエッグバンズが一番好きです)。

 どん、と出てきます。このバンズ、直径は13-15cmほどありまして、食べごたえ十分!!! 今回パセリが巨大なためバンズが相対的に小さく見えてしまいますが、ホント大きいんですよ。

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 ちょっと中を見てみる。とろっと卵、ハンバーグ、タマネギ、レタスが挟まっています。

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 手に持って観察。どっしりとしてますでしょ。

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 大きな口を開けないと大変。でもこのボリュームがコメダの名物でもございます。
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2014
11.15

メタアナリシス様のお通りじゃ!

 ちょっとした講演会を聞きに行ってきたことをこの前お話ししましたが、そこでは演者の一人がメタアナリシス(メタ解析/メタ分析)をいくつか出して「ほーらこのお薬良いでしょ」とおっしゃっておりました。

 講演会で発表される講演は、演者の臨床経験とちょっとした論文を併せたようなタイプ(”○○の使用経験”なんていう題がつく)のものと、論文をたくさん出して科学的に見せるタイプのものに大雑把に分かれます。前者はバックアップの製薬会社が出しているお薬をつかって効果があったよというようなもので、後者も基本的にはそのお薬に関する論文を引っ張りだして「こういった特徴がありますよ」と述べるもの。聞く医者は、後者の方が客観的やなとそこはかとなく思います。しかもその中でメタアナリシス(かつ有名誌のもの)がどんどん出てくると「おーすごいんやな」と会場を思わせることが出来ます。このメタアナリシスは複数のRCTを集めてより科学的根拠を高めたものとされ、エビデンスレベルが最上であります。これを見つけると「お! メタ解析や!」と有難がって読んで(それもabstractのみ)何となく納得して最先端に触れた気になっちゃう。

 しかし、このメタアナリシスにも問題があり、特に出版バイアスを考えていないものが多すぎるのであります。さらに多くが個別の被験者データを入手しておらず、かつ検討のlimitationにも触れていないものあるようです(Ahmed I, et al. Assessment of publication bias, selection bias, and unavailable data in meta-analyses using individual participant data: a database survey. BMJ. 2012 Jan 3;344:d7762.)。

 RCTはお金がかかりますから、製薬会社が資金提供をすることが多いです。となると「カネ出すんだから結果はひいきにしろよ」となりがち。すなわち、製薬会社に不利な結果になった場合は…

・それを公表せず闇に葬る
・色々と統計のやり方を変えて何とか誤魔化す

 そんなことをする傾向になってしまいます。実際、公表されなかった大規模RCTのうち、製薬会社が資金提供をしているのが88%を占めていたなんてことも言われています(Jones CW, et al. Non-publication of large randomized clinical trials: cross sectional analysis. BMJ. 2013 Oct 29;347:f6104.)。

 最近流行りのネットワークメタアナリシスもバイアスがかなり多く、どんな風に解析したかというのもブラックボックスになっていることがほとんどです(Bafeta A, et al. Analysis of the systematic reviews process in reports of network meta-analyses: methodological systematic review. BMJ. 2013 Jul 1;347:f3675.  Bafeta A, et al. Reporting of results from network meta-analyses: methodological systematic review. BMJ. 2014 Mar 11;348:g1741.)。突っ込みどころの多すぎるMANGA studyもネットワークメタアナリシスですね(Cipriani A, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2009 Feb 28;373(9665):746-58.)。

 つまりは、エビデンスレベルが最も高いとされるメタアナリシスも、レビュアーの裁量によって結果を捻じ曲げることが出来る、ということ。ここをしっかりと認識しておきましょう。盲目的にありがたがると、それはもう1つのEBM -Evidence "Biased" Medicine- となってしまいますよ。同じお薬でも、メタアナリシス同士で結果が異なるなんてことが起こってる世の中ですから。
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2014
11.12

過ぎたるは及ばざるがごとし

Category: ★精神科生活
 高齢の患者さん。双極性障害のうつ病相で食事が全然できなくなって近くの精神科クリニックから紹介されて入院しました。双極性障害という診断は本人とご家族からの話で再確認してあります。双極性障害は高齢になっても大きな波が残る時があって、特に躁病相は全く衰えずものすごいのがやってくることもあります。

 そのお薬手帳を見てびっくり。紹介元の精神科クリニック以外に何ヶ所か通院していたんですが、そこで出ていたお薬を合計すると、降圧薬やら利尿薬やらビタミン剤やら鉄剤やら胃薬やらめまいのお薬やらNSAIDsやら睡眠薬やら抗認知症薬やら…。


全部で15種類!


 うーん、これはこれは。お薬手帳があってもこんな状態ですか…。紹介元の精神科クリニックのお薬を合わせると20種類になります(ベンゾも4種類…)。副作用が出ていてそれを抑えるために(もしくはそれを副作用と思わず”症状”ととらえてしまって)お薬を使っているかもしれませんし、薬剤相互作用もしっちゃかめっちゃかですな。

 前者の例を見てみましょう。抗認知症薬にはコリンエステラーゼ阻害薬というのが含まれるんですが、コリンが増えることから徐脈という副作用があり、それでふらつくと訴える患者さんもいます。降圧薬とか利尿薬で血圧が下がり過ぎてもふらつきますし、睡眠薬が朝に残ってもふらつきます。双極性障害の治療薬であるリチウム(リーマス®)もふらついてしまいます。そういったことで「めまいがする」という表現になって、めまいのお薬が出ていたりして…。この患者さんがそうなのか分かりませんが。あと、NSAIDsとコリンエステラーゼ阻害薬は一緒に使うと胃が痛くなることが多いです。どちらもその副作用があり、お互いそれを高め合ってしまう。だから胃薬も出てるのかね…。

 後者の例も。双極性障害では上述のようにリーマス®が良く処方されますが、これは降圧薬(ACEIとARB)や利尿薬やNSAIDsなんかと併用すると、血中濃度が上がってしまいます。リチウムは治療域が狭く、更に中毒域と近接しているため、このように複数の医療機関を受診していると相互作用が見落とされることがあります。この患者さんはもともと処方されているリーマス®がほんの少しだったので事なきを得ましたが(しかもほんの少しの量ならあまり効かないという…)。中にはリーマス®服用中に整形外科などでロキソニン®が1日3回とかで漫然と出ていると、リチウム中毒で足をすくわれかねない事態にも。こわいこわい。

 入院後はカオスなお薬たちをざざっと整理しました。この患者さん認知症じゃないし現段階で血圧はむしろ低めだしフェリチンも200超えてたし…。不必要なお薬は容赦なくどんどん切っていきますよ。こんな時は内科の勉強をしていて良かったなととても思います。結局はクリニックで処方されていた精神科の薬剤もすべて中止することになり、処方薬はクエチアピンとラモトリギンと少量のサイアザイドのみに(20→3種類!)。すごくすっきりしましたね。状態も改善して無事に退院しました。ちなみに、クリニックではコリンエステラーゼ阻害薬が乱発されている気がします。MCI(軽度認知障害)の段階でもぽいっと出してしまってかえって錐体外路症状や徐脈などの副作用に患者さんが悩むこともあります。MCIにドネペジルなどのコリンエステラーゼ阻害薬は効果がないということが明らかになっております。ただ、アルツハイマー型認知症の前駆状態が確定なら話は別かもしれませんが。また、認知機能低下じゃないかと考えても、抑うつの思考抑制を間違って「認知症だ!」と思っちゃあいけません。処方の閾値が低すぎるんですよねぇ…。こうも考えない医者が多いのだろうか。

 1つの病院に固定しない患者さんもちょっと「うーん」と思ってしまいますし病院大好きお薬大好きな患者さんも確かにいますが、病院側もお薬手帳があるんだから確認くらいはしたいところ。高齢患者さんに20種類のお薬は本当にお薬になってくれているのか…。税金ももったいないですよね。中には要らないお薬を切っていくだけで改善してきてしまう患者さんもいます。こういうのを見ると悲しくなりますね…。 

 10種類以上のお薬というのは、高齢患者さんだと結構眼にします。持っている疾患が複数で、かつ複数の科の領域にまたがることは確かに年齢が高くなると納得。通う医療機関も複数になってしまうのは分からないでもありません。でもね、お薬手帳があってもこんな状態だとどうして良いか…。ものすごくもったいないですし、保険制度も見直した方が良いんじゃないだろうか…。患者さんだけじゃなく、医者側もどの病院でどんなお薬が出ているかちゃんと見ないと。将来的には複数の医療機関と薬局で処方をパソコン上で見られるようにきちんとデータベース化されればなぁと思います。

 そう言えば薬局では現在どうなんでしょう? 薬剤師の先生が医者に「他の病院でこれ処方されていて相互作用ヤバいっすよ!」とか注意してくれることは多いのでしょうか? 中にはふんぞり返ってる医者もいるので、なかなか言いづらいのかも。でもそうやってお薬のプロフェッショナルである薬剤師の先生と意思疎通を密に図ることが患者さんの利益につながっていきますよね。薬剤師の先生と日常的に議論と言うか意見交換ができると(建設的にね)、患者さんにとって良いことこの上ないのでは。
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2014
11.10

大阪秋の陣

 11月8-9日は1泊2日で、とある講演会を聞きに行きました。8日の夜が講演会でして、9日に帰名でございます。そこで泊まったホテルは


ヒルトン大阪


 おぉ、”ヒルトン”って響きは何か高級感がありますね。

 隣のヒルトンプラザはこんな感じの建物でございます。

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 お部屋は18階。廊下は間接照明も取り入れられていて静かな感じ。

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 さて、実際のお部屋の中は…

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 結構広い! しかも和テイストで良いじゃありませんか。

 あれ? ベッドが…

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 ダブルベッド!

 ま、おひとりさまですけどね。大の字になって寝られますよこれは。ヒルトン大阪はシングルがなくて、1人でもダブルかツインになるそうな。

 窓から夜の大阪を眺めてみる。

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 いやー良いなぁ。何が良いってお部屋の綺麗さもそうなんですが、宿泊費が自分持ちではないんですよ(←ここ重要)。

 そんなウキウキ気分でお夕飯を。講演会って普通は終わった後に情報交換会として立食があるんですが、今回は知らない先生ばかりだったので自分はお断り(話しかけるようなコミュニケーション能力はありません)。とは言え一人でレストランにもちょっと入りづらいなぁ、ということで、大阪駅に寄ってみました。

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 そこの大丸地下を覗くと、色々なものがタイムサービスで半額になっている! 更に気分は高揚。結局こんなに買ってしまった。でも後悔していない。

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 普段観ないテレビなんかもつけちゃったりして。

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 じゃじゃん。

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 カニだー! 普段は1200円以上するものが何と半額! 定価じゃ決して買えないけど、今なら買える! とのことで手中に。いただきます。

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んまい(←当然)

 もうお腹が苦しいんですが、お次は一銭屋のイカ焼き。値引きされて2枚で300円でした(普段は500円くらい?)。

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 よーし食べましょう。

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 冷めていたので、お部屋に電子レンジあったらもっと味わい豊かだったでしょうにね。でも美味しかった。

 もう完全に容量オーバーですが、まだ鶏唐揚げの甘辛ソースが残っております。この時点で強く後悔。

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 い、いえーい…

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 ちょっと調子に乗りすぎました。。。時間をかけて何とか、本当に何とか。カニ飯を食べていた頃の幸福感はもはや元気玉をもろに喰らった魔人ブウほどに消え去りました。

 休んだ後にお部屋を徘徊。お、冷蔵庫。

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 あら、懐かしのNationalブランドじゃありませんか。

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 雑誌は何故かメルセデス・ベンツ。ベンツの雑誌なんてあるんですね。

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 洗面所ですが、シャンプーやら何やらはピーター・トーマス・ロスというもの。有名らしい(?)です。Google予測変換でも”ぴーたーと”と入れた時点で出てきたので多分有名なんでしょう。よぅ分からん。ピーターといえばピーターポール&マリーではないだろうか、やはり。

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 ということで、その日は苦しい思いをして寝ました。

 さてさて、ホテルには一大イベントとしての朝食があります。もちろんビュッフェというのが大きな魅力。一晩経ってお腹もだいぶ楽になったので、気分を良くして朝食にGo!

 じゃじゃん。

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 珍しく洋食メインにしてみました(プリンも)。

 ローストトマトが特に美味しかった。奥にあるのは豆腐ナゲット。

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 こっちは焼鮭も含まれています。さすが大阪なのは、たこ焼きがあるというところ。

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 そしてオムレツ。実はもうお腹が苦しい。。。

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 前日から何も学んでいなかったのだ…。しかしふらふら何かに駆られるかのように第二弾へ突入。

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 ヨーグルトとパン。これはもはや修行のような苦しさ(残さず食べましたよ)。

 お腹は苦しくこころはげっそり。お部屋でしばし休んでからチェックアウト。16時の新幹線なので、かなり時間がありました。消化も兼ねてブラブラと歩きまわる。

 そこで…

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にやり

 つい。UFOキャッチャーやるのなんて大学生ぶりでしょうか。予備校行ってた時はよくやりましたなぁ(おい)。

 でもこれ取るのに1000円かかっちゃった。

 お腹も空いていないし、時間もまだたっぷりあります。ということで、またブラブラと歩きまわる。

そこで…

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にやり

 つい。UFOキャッチャーやるなんて20分ぶりでしょうか(おい)。

 でもこれ取るのに1300円かかっちゃった。

 昔はね、何回かやると取れることが多かったんですけど、最近はずらしてずらしてその果てにようやく取れるタイプが主流なようです、見たところ。

 しかしですね、ここで大きな問題が。


朝ごはんを食べ過ぎてお昼ごはんが入らない


 せっかく大阪に来たからたこ焼きやお好み焼きを食べたかったんですが、残念ながらいつまで経っても消化されず。まぁそんなに食べたらそうなりますよねぇ…。朝食で少しヒルトンたこ焼き食べたから良しとしましょうか。。。むむむ。

 んで、新大阪駅に行って新幹線に乗って帰ってきました。

 お土産は、りくろーおじさんのチーズケーキ。1ホール600円ちょっとなので安いね。30周年おめでとうございます。

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 ご尊顔。スフレタイプ。自分はレアやベイクドよりもこのスフレが好きです。

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 下に沈んでいるのはレーズン。切ってみますか。

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 では、いただきます(夜になったのでさすがに少しお腹空いた)。

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 しゅわっとしていてあんまり甘くなくて美味しゅうございます。コンクな感じがなくあっさりめなので、スフレの優しさが前面に出ております。シンプル。

 ということで、常に胃の中に何かしら入っている状態の大阪でございました。
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2014
11.08

イチョウはどこから秋になる?

 イチョウは秋の空に映えるような黄色になりますが、緑から黄に移りゆく過程はどんなものかは気にも留めていませんでした。

 この前、何気なく見上げたらこんな感じ。



 ぐぐっとズーム。

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 おー。こんななんですか。扇の中央らへんが最も黄色に染まっています。先端もちょっと黄色がかっているでしょうか?

 初秋から本格的な秋への移行期に、イチョウも同じく変化をしていたんですねぇ。でもこんな感じに染まっていくとは思いませんでした。


---------追記----------
 あれ、扇の中央部ではなくて先端から秋色がかっているものもありました。一貫性がないの???(11/12/2014)
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2014
11.06

使うべき時に使う

 今日はちょっと攻撃的な記事になってます。

 自分の外来に通院している患者さん。風邪をひいてしまいました、と。くしゃみ鼻水でのども少し痛いそうな。

患者さん「薬を近くの耳鼻科でもらってきました。なかなか治らなくて変えてくれてます」
自分「どんなの出てます?」
患者さん「えーと、お薬手帳に貼ってるんですけど」

 と見せてくれたのが…。



フロモックス4日分

メイアクト4日分

セフゾン4日分




(;゚д゚)・・・



 うわぁ。。。第三世代セフェムのローテーションですよこれ。この変薬には全くもって意味がなく、そもそも細菌感染かということを考えもせずに抗菌薬を使うという時点で完全にアカンやつや。

 こういうのってどうしてそうなっちゃうんでしょう。怒りというよりも呆れてしまう。なんとかならないんでしょうか。ぽいぽいっと抗菌薬を出すのは「自分はヤブ医者です」って言ってるようなもんですよ。そういう態度が耐性菌を生んで結局抗菌薬を使いづらくさせてるっていう意識はないんですか。特にクリニックレベルで経口カルバペネムなんて使わなくて良いんですから、出さないで欲しいです。

 何ともう1人風邪の患者さんがいまして(風邪流行ってるんですかね)、この患者さんには実害がありました。

患者さん「喉が痛いのと鼻水が出て、風邪って言われてこの薬もらってるんですけど眠気が強くて…」
自分「どんなの出たんですか?」
患者さん「お薬手帳も見せて選んでもらったんですけど、これです」


クラリス



(;゚д゚)・・・



 マクロライドや!風邪にマクロライドが出たで!

 しかもこの患者さんクエチアピン(セロクエル®)を少量飲んでいてですね、これってCYP3A4で代謝されるんです。そして、クラリスロマイシン(クラリス®)はCYP3A4を強力に”阻害”します。患者さんには「このクラリスってのはクエチアピンとケンカするんですよ。眠気もそのケンカで出たんだと思います」と説明して、クラリスロマイシンの内服はストップしてもらいました。

 クラリスロマイシンのCYP3A4阻害作用でクエチアピンの作用が強まりフラフラに。この患者さんは朝起きられず、自分の診察の時もちょっとボーっとしてました。ホントやめてほしいんですよ、安易に抗菌薬出すの…。今度出る睡眠薬のスボレキサント(ベルソムラ®)はこのクラリスロマイシンとの併用禁忌です。でも複数のクリニックを受診してかつ風邪をひいたなんてなると、ぽいっとクラリスロマイシンが他院で出される。そうなると危険なコンボです。こういうの起こりますよ、たぶん…。クラリスロマイシンがCYP3A4を強く阻害することを知らない医者も多すぎて、由々しき問題です。

 なぜ勉強しないのか。こんな処方をする医者に対して、罵詈雑言の嵐でも書き連ねたくなります。昔と違って今は感染症治療の良い本がたくさん出てますから、患者さんのことを思うのならしっかりと抗菌薬について学ぶべきです。プライマリケアでは外来抗菌薬に絞って勉強するのが大事なので、あんまり勉強したことのない人はこちらを是非。

プライマリケア医のための抗菌薬マスター講座プライマリケア医のための抗菌薬マスター講座
(2011/02/25)
岩田健太郎

商品詳細を見る

 岩田先生の本。何が良いって140ページくらいなのですぐ読めちゃうんですよ。他にも読んでいるのであればこの本は不要ですが、簡単に処方しちゃう医者に向いてます。これっくらいの知識は患者さんを診る医者として最低限知っておきたい。最低限です、最低限。

 急性上気道感染(細菌感染とは限りません)に対して抗菌薬を使ったからといって、利益らしい利益は12255人中1人の肺炎による入院を防げるかどうかというレベル(Meropol SB, et al. Risks and benefits associated with antibiotic use for acute respiratory infections: a cohort study. Ann Fam Med. 2013 Mar-Apr;11(2):165-72.)。どれだけ無駄かというのが分かりますでしょう。

 しかし、一方で何でも抗菌薬を望む患者さん(患者さんが子どもならその親御さん)がいるのも事実。抗菌薬はウイルス感染に無効であることも知らず、また患者さんの病態はウイルス感染の可能性が高いため抗菌薬は処方しないと説明しても「あんたはウイルスの可能性が高いって言うけど、もし細菌の感染だったらどうしてくれるんだ!」と医療者を脅すような患者さんも残念ながら実在します。ということで


医療は不確実だということを忘れちゃいけません


 100%正しい診断と治療がすぐに行なわれるのが当然だと思っていませんか? そんなことできるはずがなく、その過ぎた期待が過剰な医療をはやし立てるように産んでしまっている事実もあります。良い例えではないですが、医療は診断や治療がなされる場合のリスクとベネフィットを考えながら”分の良い方に賭ける”ことをします。

 BMJにも「医療には不確実性があり、それを皆が認識すべきである」という論文が出ています(Hoffman JR, Kanzaria HK. Intolerance of error and culture of blame drive medical excess. BMJ. 2014 Oct 14;349:g5702.)。これは必読と言えましょう。

 医者側も抗菌薬使用についてしっかりと勉強する必要があります。特に処方閾値の低い医者は論外です。もちろん抗菌薬だけでなく降圧薬や糖尿病治療薬などでよく見られるように、まったくエビデンスに基づかない妙な治療をするのもダメダメですよ。そして、患者さん側も医療と言うものをもっと知る必要があるかと思います。完全なものではない、”待つ”ということも時として必要である、そんな当然の事実をしっかりと認識しましょう。
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2014
11.04

診断推論の曖昧性

 診断推論は総論と各論から成ります。自分はどちらかと言うと総論に重きをおいていますが、両者バランスよく勉強することがとても大事になります。縦糸と横糸のような関係性でしょうか。以前の記事では”デッサン”という言葉でそれらをまとめて表現していました。

 総論部分の基本的な部分をざっくりと言うと、鑑別疾患群における病歴前確率・診察前確率・検査前確率・検査後確率といった一連の”確率”の流れをまず頭のなかにきちんと入れること。そして、そういったものを

・季節/時間帯
・流行/接触歴
・住んでいる地域/診ている病院
・年齢/性別/既往
・症状/診察所見/検査所見

 などのポイントで(可能ならば)尤度比を以て見積もろうとする努力になります。
診断にいたる流れ
 そこには主観と客観が入り混じります。すべて客観的になされると考えるかもしれませんが、事前確率というのは診る医療者の”印象”が出発点。「咳と発熱かぁ。この年齢で既往歴はうつ病か。お薬はデパス®を毎日飲んでいるのね。さて、こういったセッティングで肺炎の可能性はどうだろう、患者さんの状態も加味すると大体60%くらいかなぁ」という辺りから始めて、より詳細な症状を聞いたり診察をしたりしてその設定した確率を変えていきます。この「○○%くらいかなぁ」というのは医者によって変わり、”印象的確率”や”主観的確率”と表現出来て、勉強を繰り返すことでこの確率をより正確にしていくことが可能になります。

 尤度比Likelihood Ratioというのは”もっともらしさ”を示すもので、感度と特異度から計算されます。0に近ければ近いほど除外に向き、値が大きくなればなるほど確定診断に近づきます。この尤度比の理解で大事なことは、”事前確率と必ずセットになっている”という認識。
尤度比
 いくら陽性尤度比が高いものが陽性になっても、事前確率が砂浜に埋もれている1つの小さな貝殻ほどであれば偽陽性である可能性が高くなる(詳細はnomogramを)。例えばLR+15という検査があったとします。かなり優秀ですね。そんな検査も、検査前確率が60%と1%とではインパクトが異なります。前者であれば、その検査が陽性ならほぼ診断確定。しかし後者なら検査後確率は10%ちょっとなのです。その事前確率の設定は主観的要素がかなり入り込み、曖昧さが伴います。しかも全ての所見に立派な尤度比が付いていると良いんですが、まだまだ分からないものもあります。そういう時は事前確率と同様に”印象的尤度比”や”主観的尤度比”となります。

 泥臭いですが、病歴を聞く前、診察をする前、検査をする前のそれぞれで鑑別疾患の確率を見積もる練習をすること。それが総論の意味するところの1つです。最初から名人芸を真似するのではなく、しっかりと基盤を固めて素描が出来るようにしましょう。型破りと言われる偉い先生方も、型を身に付けたからこそ破ることが出来たのです。

 もう1つ、総論で欠かせないのが”言葉”のチカラでしょう。ちょっと文系的ではありますが、患者さんと私たち医療者とは、異なる文化圏に属するという意識が必要です。用いる言葉の意味を共有するグループを文化と呼ぶならば、医療者と患者さん(更には患者さん同士もですが)とでは文化が異なると言えましょう。例えば”胃”という言葉は、患者さんによっては医療者の言う上腹部を意味します。

患者さん「胃が痛くて…」

 これは、本当に解剖学的な胃が痛いというわけではありません。患者さんが胃だと思っている身体の部分に疼痛がある、という判断を医療者はすべきで、”胃が痛い⇒上腹部痛/心窩部痛”などに変換されるでしょう。そうなると急性膵炎や、心筋梗塞などの胸部疾患も想定されます。腹部の上半分を”ジョウフクブ”と呼ぶのは医者の文化であり、患者さんの中には”上腹部”を”イ”と呼ぶのが当然ということだってありえます。こういうのをシニフィアン(”ジョウフクブ”や”イ”という言語表現)とシニフィエ(腹部の上半分という対象/概念)の関係性とも呼べます。更に、そういった表現と対象との間には必然性はなく、いわばちょっとした約束事にすぎません(言語の”恣意性”と言います)。医療者の文化圏での約束事と患者さんの文化圏での約束事は異なるんですね。

 同じく「のどが痛い」と患者さんが表現しても、それは医療者の思う”咽頭痛”なのかどうか。ひょっとしたら亜急性甲状腺炎による”頚部痛”かもしれません。患者さんはシニフィエを”ノド”というシニフィアンを以て表現します。医療者は他の文化圏である患者さんのシニフィアンをそのまま受け止めるのではなく、その概念であるシニフィエは何なのかというのを探り、医療者のシニフィアンとして”咽頭痛”や”頚部痛”と表現し直します。「しびれる」という言葉についても、軽度の運動麻痺をそのように表す患者さんもいますね。こういった単語以外にも「急に痛くなった」の”急に”は医療者が敏感になる”sudden onset”と”acute onset”との両方が含まれるでしょう。このように、患者さんの発する言葉の奥底を汲み取ることが問診において大切なスキルです。また、医療者の言葉を患者さんの文化に合わせて提供することも欠かせません。
文化と言葉
 医療者の使う言葉が、医療者の想定している意味で患者さんに伝わっているのか、そして、患者さんの使う言葉を、医療者の私たちはどう解釈するか、という意識が必要です。それぞれのシニフィアンがどのようなシニフィエを表現しているのか、を常に考えること。そういう前提に立つと、患者さんの文化、換言すれば生活基盤を見据えた問診が大事になってくるでしょう。言葉は混沌から意味を切り出す”分節性”を持ちます。言葉は文化によって異なり(むしろ言葉が文化をつくりだしているかもしれませんが)、切り出される範囲、そして意味も変わります。

 「全然患者さんが言うこと通じなくて、聞いてもうまく答えてくれないんだよ」と患者さんを恨めしく思うこともあるかもしれませんが、決して患者さんはこちらの土俵にいるわけではありません。こちらが異文化を認識してお互いの概念をより近づけていく作業が必要になるのです。
問診の言葉
 以上が診断推論の総論部分。どのような状況でも共通した診断への流れという基本的な素描が出来るようになること、そして、それを円滑に進めるために言葉の持つチカラを理解すること。後者は見落としがちなので、意識してみましょう。ただ、この言葉は後述する各論のところでも重要であり、総論と各論の両者を橋渡しする役目をも担っております。

 では各論とは何か。それは、鑑別疾患群における各疾患の有病率、リスクファクター、典型的経過や非典型的経過、所見を知ることであり、更に各疾患での共通点や相違点を浮き彫りにすることです。最後にはこういったことが大きな威力を発揮します。

 鑑別疾患それぞれは、1つのまとまりとして疾患に認定されています。大動脈の中膜部分に血流が入ってきてベリベリっと裂け、その裂けた部位に応じて様々な症状が出てくるという事象を医療者は”大動脈解離”と名付けています。それには誰もが「あーこれ大動脈解離だわ」と思える典型的な像がありますが、中には下肢の麻痺やしびれで来られたり発症から1-2週間経って発熱で来られたりすると、それは非典型的な像であり鑑別から抜け落ちることがあります。心筋梗塞もいきなり「うー!」と胸を押さえて倒れこむなんていうテレビドラマ的な表現をされて12誘導でもST上昇があってトロポニンTも陽性だった日にはもう「これはまさしく!」という典型ですが、高齢患者さんが「何となく今朝から変な感じなんだよね」と言ってやって来たら、考慮できずに見落とすかもしれません。どこまでが典型でどこから非典型かは曖昧であるというのも重要でしょう。そういった像をそれぞれの疾患で持ちます。
疾患の曖昧さ
 この各論的知識によって、患者さんを診た時に鑑別疾患の事前確率の見積もりが正確さを増します。患者さんの症状や所見が典型像にどれくらい近いだろうか、というのを考えていきましょう。

 特に症状では”時間軸”が大事であり、それによって他の疾患との違いが出てくることもあります。”点と線”というどこかで聞いたような本の題名のような表現を使わせてもらいますが、点で(横断的に)見ると同じように感じる複数の疾患も、線で(縦断的に)見ることで疾患像をより詳細に素描できる、他の疾患との違いを浮き彫りにできます。例えばAという疾患とBという疾患があるとしましょう。
点と線

 それぞれ図に示すような症状の推移や出現があります。矢印で示した部分のみ、狭窄的な視野だといずれも赤と紫という症状が同じような強さで認められます。なかなか鑑別はできません。しかし、カッコで括った範囲に拡げてみると、疾患Aでは赤の症状が初発症状として出てきており、それは比較的急にピークを迎えるようです。紫は弱まりながらもじりじりと続きます。対して疾患Bでは、疾患Aには認められない特徴的な橙の症状が初発として出て、すぐに消えています(still病のサーモンピンク疹のような)。そして、赤の症状は紫と共に遅れて出てきて、かつ紫は早めに消失していくようです。また、時間をおいて緑の症状も出現。これも疾患Aにはありません。

 このように、点で見た時に疾患Aと疾患Bが思い浮かんだ場合、そこで終わりだとなかなか絞るのは難しいですが、このような症状がこんな感じで出たり引っ込んだりするという経過を知っていると、患者さんに「実は橙っていう症状が最初に出てませんでした?」と聞くことができますし、「赤の症状と紫の症状は一緒に来ました?それとも赤の方が先でしたか?」とも聞けます。かつ、その時点では難しくても、紫の症状はあと数日でなくなるかもしれない、疾患Bでは緑の症状が出てくるかもしれない、忘れた頃に疾患Aでは青の症状が出るかもしれない、と疾患像に基づいてある程度の予想が出来ます。

 受診時のみの症状ではどうしても点の目線になります。可能な限り経過を長くイメージして、鑑別疾患の像の経過と照らし合わせていくことが大切。また、診察や検査含めて役に立つ尤度比の出ているものがあれば、それは記憶しましょう。役立ちますので。

 この様な経過についても、問診の際は患者さんに分かりやすいように説明/質問することが診断精度を上げるためには必須です。労作性呼吸困難を「運動する時にすぐ息があがっちゃいますか?」と聞いてみても、その”運動”が患者さんにとって何を意味するか。ジョギング? バレーボール? 卓球? 患者さんの中には「そりゃ運動したら息はあがるよなぁ」と考えたり、「運動ってどういうのだろう? 聞くのもちょっとなぁ…」と思って質問に対して「いいえ」で答えてしまったりするかたが存在します。そんな風に聞くのではなく、ゴルフが趣味の患者さんであれば

「ラウンドする時に他の人と一緒に歩くとハァハァ息切れしてしまいますか?」

 とか、毎日お夕飯のお買い物をする患者さんであれば

「ここのところ買い物の行き帰りに息が苦しくなっていませんか?」

 とか、会社勤めをしている患者さんであれば

「駅の階段をのぼるとき、いつもより息が切れやすいですか?」

などなど。文化に根差した問いを行なうことが、病歴や症状を正確に知ることにつながります。

 そして鑑別疾患というのは、多くは非典型的な部分で交わります。患者さんは「私は肺塞栓です」という看板をぶら下げてやってくるような典型例ばかりを呈するわけではありません。コテコテの典型とはどこか違う、この違いが他の鑑別疾患も持つ部分、重なりと言えましょう。
交わる疾患
 重なりが大きいもの、小さいもの。イメージとして複数の鑑別疾患の重なり具合に目配せをして、共通する部分と異なる部分を理解しておくと鑑別の助けになります。患者さんから得られる像が、自分の思い描く鑑別疾患の像とどれだけ重なるか。これを以て見積もりをつけていくのです。

 診断推論は曖昧です。主観が相当に入り込み、それを出発点としなければならないことも事実です。大事なのは、この曖昧性を認めた上で、そこを分け入って進んでいく貪欲さかもしれません。また、患者さんの文化と医療者の文化とは違うという認識を持ち、言葉は恣意的であると学ぶこと。患者さんは、感じる現象を何とかして患者さんの文化内での言葉で表現します。医療者はその言葉を大切にしながらも、現象そのものを知ろうとする努力が求められましょう。特に鑑別の難しい疾患では重要で、必然的に患者さんの生活を知ることになり、問診にもそれは色濃く反映されます。外来を繰り返している、もしくは診断確定のために入院している患者さんが日常送っていた生活を知る。これは患者さんから症状の経過などを出来るだけ詳しく聴取することにもなりますが、異文化を理解することにもつながります。そしてその理解は、患者さんに対する精神療法の始まりでもあるでしょう(精神科的に言うと)。各論的には、各鑑別疾患の素描を出来るようにしておくことがとても大事です。共通点と相違点を知っておき、そこを患者さんに問う、もしくは診察や検査を行なうことで明らかにしていく。鑑別疾患の像と患者さんから得られる像との重なり具合を考えていきましょう。

 診断推論は理系と文系が交差するところにありますね。科学的な見かたと言語学的な見かた。この両者をバランスよく学ぶと、特に問診では威力を発揮すると思います。
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2014
11.02

若手医師が漢方処方を学ぶための本

Category: ★本のお話
 漢方は日本の医療をしている中では選択肢の一つとして挙げられます。しかし、処方する医者は全員がそんなに漢方を必死に勉強しているわけでなく、製薬会社が提供するアンチョコ的なガイドから選んで使うということが多い。もちろんしっかり学んでらっしゃる先生方もいらっしゃいますよ。

 アンチョコからぽいっと選んで処方するのでは、やっぱり良くはないですよねぇ。不可思議な点も多いとはいえ中国の医学(中医学)も理論体系を持っていますし、それを抜きにしてしまうと妙な処方になります。

 しかし残念ながら、日本漢方は”学”ではなく”術”としての色合いが強くなってしまった歴史的経緯があります。理論的に考えてこの処方にする、というところが非常に弱い。本場の中国では、中医学をしっかり学ぶためには年単位を要しているとのこと。それなりに勉強しないと使えない、と思います。

 日本漢方古方派の”実証””虚証”なんてのはちょっとどうかなぁ、と個人的に思っていまして、中医学の考え方とは異なる印象。でも中医学は中医学で、陰陽五行論はシステマティックなだけに少々頑張ってこじつけた感があります。勉強するとなるほどねと思う部分も多いですが、西洋医学に慣れ親しんだ医者からするとちょっと頭がこんがらがるかもしれません。

 あとは生薬の作用を理解すること。漢方薬はいくつかの生薬が集まったものですが、この生薬を見ると漢方薬の性格が分かるようになります。何を目的として作られたものなのか、というのが納得しながら覚えられる。

 ということで、日本の医者が漢方を学んで使えるようになるには、最低限の理論というものを学び、かつ生薬の作用をおさえてその理論に則ってみる、ということが重要。そんな風に思っています。そして、使用する患者さんを限定すること。何でも漢方で対処しようとするとやはり膨大な勉強が待っているでしょう。基本的な理論に該当するような患者さんに絞って使うことが、最初は必要だと思います。

 そんなこんなで、どんな本が良いか。生薬をおさえることも含めて、この2冊はどうでしょう。

身につく漢方処方―基本30生薬と重要13処方身につく漢方処方―基本30生薬と重要13処方
(2013/04)
入江 祥史

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Dr.浅岡の本当にわかる漢方薬〜日常診療にどう活かすか?漢方薬の特徴,理解の仕方から実践まで解説. さまざまな疑問の答えがみつかる!Dr.浅岡の本当にわかる漢方薬〜日常診療にどう活かすか?漢方薬の特徴,理解の仕方から実践まで解説. さまざまな疑問の答えがみつかる!
(2013/03/28)
浅岡 俊之

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 丁寧に生薬を解説して、理論面もカバーしてくれています。前者は2人の医者の会話形式で進んでいきます。

 それらが頭に入ったら、加島先生の本に進んでみるのもアリ。

漢方薬の考え方,使い方漢方薬の考え方,使い方
(2014/05)
加島雅之

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 この本はかなりビジーなつくりなので、無学で突入したら冗長な文章に疲れ、また理論面で跳ね返されてしまうかもしれません。ある程度下地をつくってから読んだほうが無難だと思います。内容はすごく良いんですよ。ただちょっとギュッと入れ過ぎた感がありまして。

 精神科領域だとこの2冊があります。

実践 漢方医学〈改訂 第2版〉 ‐精神科医・心療内科医のために‐実践 漢方医学〈改訂 第2版〉 ‐精神科医・心療内科医のために‐
(2014/06/26)
山田 和男、神庭 重信 他

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ジェネラリストのための“メンタル漢方ジェネラリストのための“メンタル漢方"入門 〈抗うつ薬・抗不安薬を使うその前に〉
(2014/10/08)
宮内倫也

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 前者は日本漢方の言う”実証””虚証”を重視している処方の仕方で、それに準じて漢方を処方している先生にはストレス無く読めると思います。後者はそれを枠から外しているタイプなので、日本漢方の先生なら抵抗を覚えるであろう処方をしています(自分はその処方が適切と思っていますが)。かつ精神科医以外の先生を対象にしている内容。なので、プライマリケアでの精神症状の診かたや向精神薬処方といった、精神科領域全般についても述べています。

 漢方薬には副作用もあります。よく漢方ゴリ押しのクリニックなんかのホームページには「自然のものなので安全」なんて記載がありますが、決してそうではない。ならドクツルタケでも食べてみんさい、そうでなくともジャガイモの芽でも食べてみるよろし。自然だから安全なんてことは全くありません。そこは気をつけましょう。

 どんな本を買って勉強するにしても、漢方薬は魔法の薬ではないこと、そして副作用もあること、そういったことを常に念頭に置きましょう。という、宣伝にもなった記事でした。
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