2012
08.31

治療抵抗性の慢性咳嗽に抗けいれん薬?

 咳。特に身体に異常はないのに咳がコンコン続いてしまうことがあります。精神科、というよりも心身医学の方では良く分からないけれども咳がずっと出てしまって、咳止めをいくら飲んでも治らない、なんてことがあります。咳に限らず原因の分からない身体症状はプライマリケアではお手上げになって、色んな科に診てもらって、最終的には心療内科や精神科に紹介されてくるというパターンが実に多いです。

 精神科ではまことしやかに言われているのが”身体化”です。誤解を恐れず大雑把に言うと「心が傷つくよりも身体が傷ついた方がまだマシだ」と脳が考えて、苦しさを身体の症状に転嫁してしまうこと。「身体が劇場と化している」と評する医師もいます。そういった身体化の代表例が腰痛ですね。整形外科的には異常がないですよと言われても、痛くて痛くて。。。そういう方の背景には、自分や他者、真面目に診てくれない医療機関への怒りが無意識のうちにこめられていることが往々にしてあります。そこへの気づきを促していくと、徐々に痛みが取れていき感情を感情として認めてあげられるようになります。その怒りをターゲットに、胸脇苦満や腹直筋の緊張がある患者さんに抑肝散を使用すると痛みが良くなることも。

 そういった意味では、この咳にも精神科の介入余地がありそうです。そんな中、Lancetに抗てんかん薬のガバペンチン(ガバペン®)を使用すると症状が改善しましたよ、という報告が載りました。

Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial;The Lancet, Early Online Publication, 28 August 2012

 nは少ないのですが、ガバペンチンの方が有意にQOLを改善した、とあります。じゃあプレガバリン(リリカ®)はどうなんでしょうね??気になります。

 日本では漢方が活躍できますね。こういった慢性の咳ですと、気血水の理論で言うと気逆ですとか、五臓の理論で言うと肺陽気虚や肺陰液虚なんかが援用できそうです。

 とにもかくにも、ガバペンが有効というのは患者さんにとっても医者にとっても福音ですよね。
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2012
08.24

ダーティを再考する

Category: ★精神科生活
 精神科には”ダーティドラッグ”なんて言われ方をするお薬があります。混じりっけあり、とでも言い換えられるものでして、代表格が抗うつ薬の三環系。彼らは様々な薬理作用を持ち、そのおかげで副作用が強く出てしまいます。ダーティという表現は、純粋な抗うつの薬理作用以外の雑多な作用を持ってしまっている、という考えからのもの。なので、SSRIは薬理作用が絞られているためクリーンなんて言われます。クリーンの最たるものがエスシタロプラム(レクサプロ®)でしょうか。

 このダーティという表現はマイナスな印象しか読む者に与えません。確かに三環系は副作用が強いです。しかし、作用という点では、色んなものを持つ三環系はやはり奥行きがあり、クリーンな薬剤でどうにもならない時は三環系をトライすると改善することだって多々あります。色んな作用の中にはNMDA受容体に作用したり抗炎症効果を示したりと、最新のうつ病治療に欠かせないトピックが絡んでいるのです。ここが三環系の強み。STAR*-Dという試験でもノルトリプチリン(ノリトレン®)の効果がクローズアップされていましたね。

 このダーティが優れていることを示す例としては、うつ病の増強療法があるかと思います。抗うつ薬にアリピプラゾール(エビリファイ®)やらリチウム(リーマス®)やらT3製剤(チロナミン®)やらを付加すると、治療効果がアップするという奴です。SNRIであるデュロキセチン(サインバルタ®)とNaSSAであるミルタザピン(リフレックス®)を併せたカリフォルニアロケット燃料なんていう方法もあります。

 クリーンを追求していった精神科薬物治療ですが、増強するということは薬理作用を複雑にするということでもあります。これは意図的にダーティ、より副作用の少ないダーティを目指していると言えるでしょうね。

 抗精神病薬に目を向けてみましょう。最も優れているというクロザピン(クロザリル®)の受容体プロフィールを一度見てみて下さい。ドパミン受容体にはそれほどくっ付かず、また恐ろしいほどに色んな受容体にくっ付きます。これもダーティですよね。

 抗精神病薬は単剤が理想的と言われますが、世の中にはやっぱり複数のお薬を併用しなきゃどうにもならないこともあり、また複数使うことで逆にCP換算が低くなることもあります。卑近な例で言うと、エビリファイ18mgで治療していた患者さん。心の焦りみたいなものが良くならず、上限の30mgに増量。それでもダメ。そこで、エビリファイを元の18mgに下げて、クエチアピン(セロクエル®)を100mg追加。そうすると震えていた心がストンと落ち着きました。もちろん全員こう上手く行くことはないですが、薬理作用を散らすということをここではしたのです。ダーティを作り出したと言えます。

 理想的には、クロザピンの薬理プロフィールに近づけることなのでしょう。これも自分の経験した例ですが、オランザピン(ジプレキサ®)15mgで治療していた患者さん。陰性症状が強く、無為自閉。一時期20mgまで増量してみたもののぴくりともしない。何とかしたいなと思い、気分安定薬のラモトリギン(ラミクタール®)と抗うつ薬のミルタザピン(リフレックス®/レメロン®)を追加しました。そうすると、ぐぐっととは行きませんでしたが、作業療法にもぼちぼち参加するようになって活動度がアップしてくれました。ラミクタールという選択が正しかったかは分かりませんが、ジプレキサにリフレックスを追加するのは、クロザピンが持っていてジプレキサに欠けているα2受容体阻害作用を狙ったもの。それが患者さんに効いてくれたのでしょう。エビデンスはあるのか!?と言われると厳しいですけどね。。。

 少し脱線ですが、精神病院にいる慢性の統合失調症患者さんの中にはFTD(前頭側頭型認知症)が紛れ込んでいる可能性があります。その患者さんに新たにリフレックスなどの抗うつ薬を不用意に使うと大爆発を起こしますので、慎重に参りましょう。

 さて、ダーティドラッグというのは、本当に色んなところに作用します。今さら三環系?と思う人もいるでしょうが、故きを温ねて新しきを知るという諺があるように、複雑な薬理作用の持つ奥行きを知るのはとても大切なことだと思っています。多剤併用には害悪があるというのは十分承知しています。何でもかんでも盛れば良いってもんじゃない。でも、単剤で押し切るのもどうなのかなと思っています(世の流れと逆なので恐縮ですが)。目指すべきは、副作用のより少ないダーティ化なのかもしれません。

 そこで、自分が興味を持っているのが漢方なんです。未熟者で使える漢方は恐らく40もないのですが、あと一押しが必要な患者さんや、向精神薬を本格的に使いたくないなぁと思う患者さんにちょろっと出しています。あれは色んな生薬から成っていまして、例えば頻用する桂枝加竜骨牡蛎湯に含まれている生薬は以下。

桂枝、竜骨、牡蛎、芍薬、生姜、大棗、甘草

 他に柴胡桂枝乾姜湯も良く使います。これには以下のものが含まれています。

柴胡、桂枝、括呂根、黄芩、牡蛎、乾姜、甘草

 これを見るだけでもダーティですよね。かつ、この生薬1つを取り上げても化学的には色んな成分が入ってますし、かつその代謝産物が作用することもあるようですし、生薬同士が作用を助け合っているという、もうダーティの極み。というかカオスに近いんじゃないかと思います。カオスドラッグですね。

 非常に面白いですよ、漢方は。体系的に勉強しだすと分からなくなってくるのがまた不思議ですが。まずは1つか2つしっかりと使えるものを覚えておくと良いような気がします。

 ただ、副作用には注意です。漢方は安全だというイメージがあるかもしれませんが、肝機能障害、間質性肺炎、低カリウム血症など、注意すべきポイントはたくさんあります。ヘロヘロな患者さんに大柴胡湯なんか出したら恐ろしいでしょうし、舌がカラッカラに乾いている患者さんに小柴胡湯なんてのも禁忌に等しい。芍薬甘草湯や甘麦大棗湯を何も考えずに1日3回ずーっと続けていたら低カリウム血症は必発と言って良いでしょうし、それでTdPになったという症例報告もあります。自分は大建中湯で肝機能障害を出してしまい、早めに血液検査を入れていたので早期に見つかって即中止に出来ました。本当にびっくりしました、あの時は。証を間違わなければ副作用なんて無い!という漢方の先生もいらっしゃいますが、その証っていうのもはっきりとした定義がないですし、難しい。適度に採血をして、漢方服用後に出てきた咳にも注意して処方するという姿勢が大事になります。

 ということで、ダーティというのは決して悪いだけではありません。モノアミン仮説も、やっぱり仮説なんです。今のところ出回っている向精神薬はそれに基づいて作られているのがほとんど。仮説を参考にして作って、その仮説をどんどん推し進めていたわけです。仮説を補佐してくれる担当が、ダーティな部分と考えても良いかもしれません。見えない奥行きが、精神疾患の治療に味わいをもたらしてくれるんじゃないかと考えています。いずれは研究が進んでグルタミン酸系と免疫系をもしっかりとカバーした薬剤ができるんでしょうね。
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2012
08.21

なごやのたてもの

 名古屋のとあるマンション(自分の住処とは一切関係ありません)。

 入り口に何やら構えています。



 近づいてみると…

PA0_0344.jpg


鯱(しゃちほこ)!!!


 まさに名古屋ですね。マンションにもシャチホコさんとは。

 この反っている姿が印象的ですが、常にこう背筋を鍛えているような感じなのがデフォルトらしく、いっときも休めません。ちょっと可哀相な姿勢でもあります。ご飯も食べづらかろうて。

 こんな感じにピンッと反っているため、礼儀正しさも垣間見えます。彼を正面から写すと…

PA0_0345.jpg

 
細っ!


 こんな狭い所にお行儀良くピタッと収まっているのは何とも。。。荒々しいお顔とは対照的。行列でも大人しく並んで待っていそうですね。

 シャチホコというと名古屋城の金ぴかを思い浮かべます。太平洋戦争で燃えてしまった悲しい過去はありますが、現在は復元されて元気にしております。
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2012
08.14

やはりそうであったか

 キノロンは頻用されている抗菌薬です。特にレボフロキサシン(クラビット®)はスペクトラムが広く、1日1回投与でO.K.という使い勝手の良さから、頻用というよりは”乱用”という言葉がぴったりです。最近はガレノキサシン(ジェニナック®)やシタフロキサシン(グレースビット®)という経口キノロンなんかもどんどん出てきて、MRさんに洗脳された医者が軽く出してしまってますね。

 MRさんが悪いというつもりはありません。彼らも仕事でしょうし、お家には奥さんとお腹をすかせた子どもがいることでしょう。。。大事なのは、そういう製薬メーカーの発する情報に騙されずに勉強する医者の真面目さです。MRさんの操り人形みたいになってはいけません。きちんと医療行為をするという重みを持って、我々医者は勉強せなあかんと思います。

 さてこのキノロン。少し前に入院してきた患者さんの持参薬チェックではクラリス®(これはマクロライドですが)とクラビットがじゃらじゃら出てきて、患者さん曰く「風邪になったら出してもらうんですよ。抗生物質はすぐ飲まないと」とのこと。。。

 救急外来をやっていた時も、執拗に抗菌薬をほしがる患者さんがかなりいました。何度言ってもあきらめないその心は大事かもしれませんが「ウイルスって言い切れるんですか!?もし先生の言う様な細菌だったらどうしてくれるんですか!!」とスゴんでくる患者さんも。。。ほとほと参ったものです。それでも頑として処方しなかったので、患者さん受けの悪い医者だったでしょうね、自分は…。

 出す医者も出す医者ですが、患者さんも正しい知識を持ってほしいものです。国がテレビや新聞で広告してくれるとありがたい。ドイツではそれが奏功したようですし。

 それはそうと、クラビットに代表されるキノロンは、1つの特性を持ちます。


結核に効いてしまう


 これです、これ。

実は結核、という患者さんにルールアウトすることなくぴょろっとキノロンを出してしまうと、中途半端に結核を治療してしまい、後で痛すぎるしっぺ返しを喰らうんだよ

 そういう風に教わったものです。結核って異例なほど長期間の治療が必要な病気です。肺炎と誤診してキノロンを1週間とか2週間とかの期間使用してしまうと大変。それをしっかりと裏付ける論文が最近出ました。

Fluoroquinolone exposure prior to tuberculosis diagnosis is associated with an increased risk of death; The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Volume 16, Number 9, 1 September 2012 , pp. 1162-1167(6)

 そこでは、結核死亡リスクとして結核診断前のキノロン投与(OR 1.82, 95%CI 1.05-3.15)が挙げられていました。死亡率にまで影響してしまうとは、恐るべしキノロン。

 結核診断前にキノロンを投与された患者さんはより培養や塗抹が陰性になりやすく、結核の診断をマスクしてしまいます。更には、症状も軽くなってしまうので医者も「クラビット当たったんやなー。これで押したら治るで」と考えてしまう。そうすると正しい診断と治療が遅れるし耐性化もするし、しかも結核は周りの人に感染します。こういうのを考えると、おいそれと出しちゃいけないことは明らかですね。ですが、こういう声が聞こえてきそうです。


でも結核の診断って難しいじゃないか。CTでも分からないって言うし。。。


 ごもっともです。だからこそ、肺炎(疑い)に”出さない”という選択をしてほしいんです。何でもかんでもキノロンという、思考過程を一切踏まない処方は厳罰に処すべきと思っています。

 縛りがあることで、さてどうしようかなと人は考えます。キノロンを封じられたらそれ以外の抗菌薬をしっかり勉強することになり、処方するにも頭を悩ませますね。それが正解なんです。

 医者は勉強してナンボですから、安易にぽいぽいっと出すのは御法度と考えましょう。我々は”Do No Harm”が精神です。キノロン出して患者さんを悪化させる、周囲にも多大な影響を与えてしまうというのは決してしてはいけないこと。
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2012
08.10

ベンゾを出来るだけ使わないようにしてみる

Category: ★精神科生活
 ベンゾジアゼピン(略してベンゾ)は、非常に使い勝手の良い薬剤です。抗不安薬や睡眠薬として処方されることが殆どで、効果発現も速く”効いた感じ”が患者さんにも実感されやすい。

 ベンゾは催眠作用、抗不安作用、抗けいれん作用、筋弛緩作用があり、薬剤によってどの作用が強いかというのが異なります。半減期も薬剤ごとに変わってきます。

 抗不安として用いるのはエチゾラム(デパス®)、ロラゼパム(ワイパックス®)、アルプラゾラム(ソラナックス®/コンスタン®)、ブロマゼパム(レキソタン®)、ジアゼパム(セルシン®/ホリゾン®)、クロナゼパム(リボトリール®/ランドセン®)、ロフラゼパム(メイラックス®)、クロキサゾラム(セパゾン®)などなど。

 催眠鎮静として用いるのはゾルピデム(マイスリー®)、ゾピクロン(アモバン®)、エスゾピクロン(ルネスタ®)、トリアゾラム(ハルシオン®)、ブロチゾラム(レンドルミン®)、リルマザホン(リスミー®)、ロルメタゼパム(エバミール®/ロラメット®)、ニトラゼパム(ベンザリン®/ネルボン®)、エスタゾラム(ユーロジン®)、フルニトラゼパム(ロヒプノール®/サイレース®)、クアゼパム(ドラール®)などなど。

 実にたくさんありますね。

 使い勝手が良いということは、使い方を間違えれば医者の過剰処方になってしまいます。1人1人にあまり時間を割けない外来では、患者さんが「眠れません」と言ったらぽんっと睡眠薬としてベンゾが出され、「不安感があります」と言ったら抗不安薬としてベンゾが出され。。。それぞれにおいて「良くなりません」となるとベンゾが増えて。。。気がつけば4-5種類のベンゾが盛られている、、、ということもあります。

 しかも、悪いことにベンゾには依存性があります。最初は”不安だから飲んでいた”お薬が、いつの間にか”飲まないと不安”になってしまう本末転倒ぶり。Do No Harmの精神はどこへやら。

 日本は世界でもダントツのベンゾ処方数を誇っており、精神科のみならず他の科でも幅広く処方されています。依存となってしまった患者さんはベンゾを求めて色んな病院を受診することもあり、こうやって処方にも拍車がかかります。デパスなんかは依存を作りやすい最たる例ですね。

 自分の勤めている病院に紹介されてくる患者さんも、紹介元の処方を眺めるとベンゾがかなり出ていることが多いです。ベンゾを抜くという作業をするだけで症状が良くなってシャキッとする患者さんも良く目にします。急に抜くと離脱症状が出るのでゆっくりと行わなければならないというのがもどかしいですが、患者さんにもしっかり説明して行います。

 ベンゾは、使い方を間違えれば依存を産んでしまうお薬です。処方の際にはしっかりと説明しなければいけません。自分は外来に少し時間を割ける立場にいるので、ベンゾを”あえて処方しない”という作戦をとることもあります。

 ベンゾを出さないと、患者さんとの話し合いが濃密になります。日常生活を細かく聞いたり、どういうきっかけで不安になるのかを聞いたり、その不安をやり過ごす手段を一緒に考えてみたり、不安という感情をまずは受け入れる様な考え方を示してみたり。薬剤処方に自分で制約をかけることで、他の方法を模索するという選択が出来てきます。

 絶対に処方しないということはありません。でも、使う時は”頓服として使うこと、毎日ずっと使い続けると依存を生むこと・いずれは去っていく薬剤であること”などを、うるさいくらい言っています。繰り返しますが、使い勝手は非常に良いのです。ベンゾ自体に罪はなくて、使う側の裁量で、患者さんに利益にもなり害にもなりえます。

 今回はベンゾにお出でいただきましたが、どんな薬剤にも言えることかもしれません。処方というカードを切ることは簡単ですが、そこにちょっと縛りを自ら設定する。そうすると、否が応でも患者さんとしっかり話をすることになります。そこから新たな発見が生まれたり、患者さんも自分の力で困難に対処できるようになることもあるのです。

 もちろん使わなければいけない状況は多々あります。そういう時に”薬を使わないで何とか”とは思ってはいけません。使うときはしっかりと使ってあげて、苦痛を和らげてあげましょう。そこから話が進むこともあります。言うなれば、薬剤は精神療法をすることだってある、そんなところでしょうか。

 必要な薬剤はしっかり使う。不必要な薬剤はご退場願う。そのいずれにも、その理由をきちんと話すことが求められます。そうやって話して、患者さんからの意見も聞いて、更に解決方法を共に探す。これを深めていく事が、回復への道を少し早めてくれると考えています。”精神療法”というと大げさですが、患者さんとチームを組んで、少し母親的な目線を以て一緒に治療するという姿勢そのものが一番大事なのではないかと思っています。もちろん難しい患者さんも多く上手く行かないことも非常に多いのですが、それを目指すという体勢を持つことはとても有用ではなかろうかと感じています。
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2012
08.05

Google先生に平伏

 現在、絶賛大活躍中。

Google日本語入力

 今更か!?と思われるかもしれませんが、こりゃすごいですね。こんなのが無料なんて、Googleさん太っ腹でございます。というか、Googleの情報収集能力が怖いですな。。。もう我々はGoogleの支配に染まっているようです。

 普段パソコンでカタカタ打っていると、どうしても苦労するのが医学用語の変換。有料ソフト・無料のソフトもありますが、有料はもちろんお金が必要ですし、無料でも抱き合わせで色々インストールしなきゃならなかったりやっぱり用語が足りないこともあったり。

 その点、このGoogle日本語入力はダウンロードしたらすぐ使えるから簡単ですし、予測変換も優れています。Googleに全て先回りされてしまうのが悲しくもあり便利でもあり…。

 当然のことながら医学に偏っていないので、他の分野でもストレス無く変換出来て汎用性も高い!!医学用語変換ソフトを別個に入れる必要が無いですから、これでオールインワンなのがすばらしいんですよね。精神科は他の科に比べると苦労はしないのかもしれませんが、お薬の変換も楽勝で英語の綴りなんかも出てきちゃうのは申し分なし。

 特に自分は漢方を使うので、その漢字変換がすっと出来るのには感心しました。バカの代名詞である(?)MS-IMEだと”抑肝散”ですら”良く換算”とか、”加味逍遥散”は”上庄葉酸”になったり、”胃苓湯”は”慰霊塔”という別の何かに完全変化してしまいます。”治打撲一方”に至っては完全にお手上げの様で”ぢだぼくいっぽう”と、漢字すら出てまいりません。

 こういうのもGoogle先生にかかれば楽勝。無駄に悩むことが無くなるので、変換で四苦八苦している方は是非使ってみて下さい。
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