2012
05.29

薬は溶けても利益は消えない

Category: ★精神科生活
 2012年5月11日に、エビリファイ®のOD錠が発売になりました。口の中ですぐ溶けるタイプなので、水なしでO.K.です。最近こういうのが増えてまして、精神科領域で最も有名なのがジプレキサ®のザイディス®錠。このザイディスはフリーズドライを応用した剤形で、イギリスにあるカーディナルヘルス社が特許を取っています。エビリファイのOD錠もこのザイディス技術を使ってます。新たに24mg錠がOD錠のみに加わりますが、この24mgというのは双極性障害躁病相への使用を見込んで出来ています。本日、大塚製薬のMRさんからOD錠の見本をもらいました。

 エビリファイの成分は入っておらず、味と溶け具合を試すモノ。

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 原産国はイギリス。これは前述の通り、製造技術の関係です。

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 原材料は”ゼラチン、D-マンニトール、アスパルテーム(甘味料)、無水クエン酸”となっています。

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 これは6mg錠。湿気に激弱な英国紳士なので、アルミでしっかり包装。ジプレキサそっくりです。

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 ペリッと剥がすとまさにイギリス人のような白いお顔。ちなみにジプレキサのザイディス錠はアジアではないですが黄色です。

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 このまま舌に触れさせるとくっついて楽。今回は手に取ってみました。落雁的なお菓子を想像します。

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 で、口に入れると、、、



んまい



 ほのかに甘く、ゼラチンを使用しているせいか唾液に触れると一瞬だけつるんとしたコーティングを感じます。5秒ほどで溶けて無くなる儚さ。

 なんか、駄菓子っぽい感じ。拒否感なく飲めそうですね。薬っぽさは皆無ですが。。。甘味料のアスパルテームは独特の甘さがあって、口に残る感じが好きではないですが、これは服用量そのものが少ないのであまり気になりませんでした。ロッテからシュガーレスのチョコレートで”ゼロ”っていうのが出てますが、アレがアスパルテームの甘さです。食べた後に何となく口に残るのが自分はキライでして。

 さて、これでエビリファイは錠剤、細粒、液剤、OD錠と4種類が揃いました。1ヶ月に1回の筋注で良いコンスタは、アメリカで数年後に発売される予定。これだけ剤形が出ると薬局さんは大変でしょうね。在庫がだぶつかないかしら。

 医者はMRさんから「新しい剤形が出ます!」と聞くと


お、そろそろ特許が切れるのか


と邪推します。特にアメリカでは特許がすぐ切れてジェネリック(後発品)がどんどん発売されますから、製薬会社は何かと細かい所をいじって対策に乗り出します。パキシル®もCR錠が日本で出ますし、セロクエル®もあえて徐放剤を双極性障害うつ病相に対して日本で治験中。これもジェネリック対策と言って過言ではないでしょう。ちなみにエビリファイの特許は、アメリカでは2015年4月で切れてしまいます。シビアな世界ですね。

 剤形が増えるのは患者さんにとっても良いことではありますが、製薬会社には”薬局に在庫を持たせる””特許切れ対策”というウラの顔も存在します。
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2012
05.26

うつと境界例のあいだ???

Category: ★精神科生活
 “ボーダーライン”とか“ぼだ”なんて呼ばれている境界性パーソナリティ障害(Borderline Personality Disorder:BPD)ですが、この“境界”というのは、神経症とも精神病とも言えない、はっきりしないところを指す単語である”境界例”として出現しました。そしてこの言葉を精神医学にしっかりと根付かせたのが、我らがカーンバーグ大先生(Otto Kernberg)です。彼は1967年、パーソナリティ構造を同一性、防衛機制、現実検討能力、対象関係といった視点で分類しました。そこで神経症性と精神病性の境界として存在する“境界パーソナリティ構造(Borderline Personality Organization:BPO)”の精神内界を

“同一性が拡散しており、防衛機制は原始的なもの(分割、投影同一化、否認など)を用い、現実検討能力は部分的には損なわれておらず(心的負荷により一時的に精神病的となる)、特徴的な対象関係を持つもの”

という風にとらえました。

 まとめると、境界例とは“脆弱な自我がベースにあって、情緒調節と衝動コントロールが困難であり、関係性や自己イメージが不安定となり、通常は保たれている現実検討能力が心的負荷により一時的に損なわれ精神病的になる”という像を示します。

 今のDSMでは“境界例=BPD”とはなっていません。境界例のうち、精神病的な色合いの強いものが統合失調型パーソナリティ障害(Schizotypal Personality Disorder)に、対人関係の波立ちの強いものがBPDに分割されているように見受けられます。最近は双極性障害の概念拡張と相まって、気分障害との鑑別が話題になるBPDですが、それからも分かるように現在のBPDの考え方は精神病性要素が薄まっている概念と考えられます。

 最近は、特に気分障害ともBPDとも付かないような患者さんが増えてきた印象があります。色々なタイプがありますが、経験が多いのはずーっと抑うつ気分、それも主体的な自己感の欠如と考えられるような、大きく言うと人間存在の本質的なところ、そこに関わるような問題を抱えた若い人。内因性うつ病とは何とも言い難い、それでは片付けられないような“空っぽな自分、自信のない自分”をもった患者さんが増えてきたなという印象です。加えてリストカットしたり過量服薬したりという行動化も多くて、でもその自分を傷付ける行為も“生きていることを実感するため”“スッとしたいから”というものもありますが、その他に“自分が悪いから、自分を罰するため”と考えて行うことも。対人関係もBPDの様な荒れたものではなく大人しめで、失敗しても受け入れる。分割や投影を行わないのが何ともBPDらしくないんです。外来で話をしても手ごたえを感じず、返ってくるものがなく、自己の密度が低いというか、自己が霧散しているというか。。。加えると “友達といる時はそれ用の人格を出す。私はその人格を○○ちゃんって言うんだけど”とかを平気で言っちゃうので“??”と思ってしまいますね(こういうのは多重人格ではありません)。成人の発達障害ではタッチパネル様の思考をするというのがありますが、そんな発達に問題もないし、困ったら何でも発達障害と言う様な風潮もおかしいですし。


うーん。。。


 ここから広く話を展開するならば、ポストモダンにおける“大きな物語”の喪失につながり、それにより纏め上げられていた自己が拡散してしまうと言う様な若者論につなげることもできるんでしょうが、そんな大きなことを言う技量も自分にはなく。

 ここのところはDSMで拾いきれない患者さんが多いな、、、と感じています。もちろん従来診断でもこのような微妙なラインの患者さんは難しい。Soft Bipolarや解離概念の拡張なんてのは、そういう時代について行く為に産み出されたものなのかもしれませんね。
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2012
05.22

エビリファイのファンです

Category: ★精神科生活
 そんなことを言うと大塚製薬さんがニンマリしそうですが、決してファンではありません。


え??


 確かにエビリファイ®は幅広く使える薬剤。統合失調症には言うまでもなく、うつ病へのaugmentationとしても秀でていますし、双極性障害の躁病相を抑えるにも有効。強迫性障害へは抗うつ薬との併用で効果が認められています。フラッシュバックに対しても、情動の安定化という点で有効と神田橋先生が仰るくらい。受容体の敏感な発達障害にもまぁまぁ使いやすいという、何でも屋な雰囲気を出していますね。体重にもあまり影響せず、代謝系の副作用も心配いらない。性欲減退もあまり生じないという利点もあります。欠点としては、単剤で挑むと強迫傾向のある患者さんはそれが増悪しがちなのと、賦活するからか妙に焦燥感が出る人がいるということ、不眠の副作用とアカシジアは意外に出やすい、というようなところでしょうか。あ、あとは使ってると腰折れのような感じになって調子が下向きになる患者さんも。

 自分は何かのお薬に肩入れしてそれを多く処方すると言うことはしません。ロナセンバードは好きだけど、だからといって患者さんの抗精神病薬を全部ロナセン®にするとか、ヤンセンからキティちゃんグッズ貰ったからといってインヴェガ®にしちゃうとか、そういうのはしてはいけないこと。患者さんの状態を見て、どれが一番適切かしらというのを考えます。当然ですけどね。その中でもエビリファイは長期に使うという点で優れていると思いますが。

 で、この「ファンです」という、大塚製薬さんをぬか喜びさせてしまった台詞の真相はコチラ↓

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 ファンです。


 暑くなってきましたし、こういう扇風機は面白いですね。パソコンに接続して使うUSBタイプ。ツマミを回すと、ブンブン回転。

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 風力はそんなにないですが。。。オリビア・ニュートン=ジョンの”そよ風の誘惑”を思い起こさせるような。回ってくれているので視覚的に涼しい印象?

 羽根が剥きだしで危なくないの?とお思いかもしれませんが、かように。

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 くにゃっと曲がる親切な安全設計。発泡スチロールなので全く痛くありません。これでステンレスとかだったら凶器です。

 エビリファイのファン、勝手に略して”エビリファン”には、もう1タイプあります。

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 この羽根もペラペラなので大丈夫。

 どっちも風力的には武田製薬のダーゼン®を彷彿とさせるくらいプラセボと有意差なし、とまぁそこまで非力ではなく、何らかの働きはしてくれています。でもそんなに涼しくならず結局暑くて”何やってんだよお前は”といじめたくなるような存在。
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2012
05.19

Haribo macht Kinder froh / und Erwachsene ebenso

 HARIBO(ハリボー)はドイツの製菓会社で、グミと言えばHARIBOと言われるくらいにグミに特化しています。日本のグミと異なり噛みごたえがしっかりとあるものが多いですね。
 
 ゴールドベアという、クマの形を模したグミが有名。他にもハッピーコーラとか、どういうチョイスか不明な緑色のカエルさんの形のグミとか、ピーチとかマンゴーなどのフルーツ系も。自分が好きなのにはハッピーレモンフレッシュコーラなんかがあります(ちょっと酸っぱい)。何故か原産国がドイツだったりオーストリアだったり。

 良くイオンのKALDIで買うのですが、この前はこんなん見つけました。

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 アルファベットと数字。これだけだと別に目新しくもなく買う気も起きません。しかし・・・。

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 クマのクリップ!!オマケで付いていたこれに惹かれて購入してしまいました。。。頚にリボン巻いて全裸で佇立するという変態ですが、レッキとしたHARIBOのマスコットキャラです。

 可愛いなぁと思っていたら、数日後。

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 何か増えました。イオンに行くとついついKALDI寄ってしまって。。。またクリップが目に付くでしょ、そしたら買っちゃって。。。

 可愛いなぁと思っていたら、更に数日後。

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 失礼いたしました。。。以降はもう買ってません…。





 ちなみに、グミにも多く含まれているコラーゲンは日本で美肌効果とか言っちゃって根強く人気ですが、あんなもの摂取したって意味はありません。というか、アミノ酸のバランスが非常に悪いので、コラーゲンなんか摂るよりも普通にタンパク質を食べた方がよっぽど身体に良いですよ。化粧水にも含まれてますが、コラーゲンみたいな巨大分子が浸透して行ったら恐ろしいもんです。外にとどまる事でちょっとした保湿効果くらいはあるかもしれませんが、それならワセリンがベスト。刺激もないし安いし。コラーゲンに踊らされないようにしましょう。
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2012
05.16

2大巨頭対決!

 バーベキュー。何かイベントがあるとバーベキュー。キャンプなんか行くとバーベキュー。

 焼き肉。何かイベントがあると焼き肉。運動会なんかでも焼き肉。



違う!



 ジンギスカンっしょジンギスカン!何かあったらジンギスカンに決まってるっしょ!何もなくってもジンギスカンっしょ!ジンギスカン一択っしょ!





 蝦夷、またの名を外地という、試されて沈没しかかっている大地『北海道』。自分は北海道生まれ北海道育ちなので、やはりジンギスカンです。本州に来てからはほとんど食べていなかったので、今回ちょっと思い出して食べてみようと考えました。

 幸い、近所のイオンにラム肉が置いてありました。冷凍された、いわゆる「丸肉」とか「ロール肉」とか言われているもの。この形が懐かしいですねー。ふるさとを思い出す。ちょっと高い印象もありますが、仕方ない。

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 何で丸いのか質問を受けたことがありますが、丸い部分を切っているわけではなく、お肉をグルッと丸めて冷凍して運んでそのまま切っているからという、輸送の観点から便利という理由(たぶん)。

 この丸さ加減が「ジンギスカン始まるぞ!」という気合いを入れてくれる1つの因子になっています。

 で、今回用意するたれが、北海道の2大巨頭「ソラチ」と「ベル」です。向かって左が「ベールベルベルベル食品♪」でおなじみのベルさん、右が「ソっラっチ、ジンギスカンのたれ♪」でこれまたおなじみのソラチさん。テーブルが汚いのはご了承下さい。

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 こちら、ソラチさん。輝いてます。

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 原材料はかように。

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 対して、こちらベルさん。シックな感じです。

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 ソラチよりいろいろ入ってます。

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 ベル派かソラチ派か、北海道では熱い闘いが繰り広げられています。全国的に手に入りやすいのがベルさんですね。私もイオンで買えました。このソラチのたれはどこで買ったんだっけ?明治屋?

 どんなお顔をしているか見てみましょうか。お皿に注ぐ。あ、良いニオイ。

 こちら、ソラチさん。きりっとした顔つき。実直な感じがしますね。

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 こちらがベルさん。少しおっとりしてますね。付き合いやすさをアピールしてるんでしょうか。

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 肝心の味はですね、ソラチさんがシャープで、ベルさんは角のない感じ。原材料を見ても分かるように、ベルさんはやっぱりお醤油以外の野菜とかハチミツとか、そういうのが入ってると言うのが分かります。ソラチさんはお醤油ベースで、あまり余計なものを感じさせません。真剣勝負です。薬剤の受容体プロフィールとして例えるならば『ベルさんがジプレキサで、ソラチさんがロナセン』というと、精神科医だと10人中7人は「あ~、なるほど」と納得してくれることでしょう。私は断然ロナセン、もといソラチ派です。

 しかし、我が家には問題点が。それはですね、ジンギスカン鍋がない!ということ。アレがないとジンギスカンらしくないですよね。。。解凍したラム肉は熱を通すと結構すぐに固くなる印象があるので、焼いて食べてまた焼いてというパターンが必要であります。しかし無い物ねだりをしても仕方がないので、今回はフライパンで。

 じゅ~っと。

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 出来ました。下にモヤシを敷いてます。ジンギスカンと言えばモヤシは不可欠。

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 ジンギスカンはたれに漬け込んでから焼くのもありますが、やはりつけだれが王道。ソラチ派と言っておきながら、画像ではベルさんにお願いしてます。

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 んまい。


 ラム肉はクセがありますが、マトンほどではありません(新潟と名古屋のスーパーではマトンのお肉を見たことがありませんが)。でもやっぱりクセを好まない人もいます。これが美味しいんですけどね。生姜をたっぷりと使って、かつたれに漬け込んでから焼く様にするとだいぶまろやかになるので、ぜひ。漬け込みタイプでは、北海道なら松尾ジンギスカンのものが有名。でも本州で見かけないですわ。。。

 ソラチさんとベルさん。彼らはジンギスカンのたれ界における高峯秀子と原節子といっても過言ではないでしょう。共に最高ランク、甲乙付けがたい。。。でも現実問題として高峯秀子は別格な感じかしら。となるとどうでしょうか、田中絹代と原節子?

 そんなこんなでジンギスカンはやっぱり美味しいということになりました。ソラチさんもベルさんも美味しいので、見かけたら買ってやって下さい。
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2012
05.10

初心者カマン!

 チーズにはいろんな種類がありますね。

フレッシュ:モッツァレラ、マスカルポーネなど
青カビ:ゴルゴンゾーラなど
白カビ:カマンベール、ブリーなど
ウォッシュ:モンドールなど
シェーブル:サントモールなど
ハード/セミハード:ミモレットなど
プロセス:よくあるやつ

 自分はあんまりニオイの強いものは得意でなく、前にウォッシュタイプを食べてみたら嘔気が。。。カマンベールも苦手。カビの独特な味と香りがちょっと難しいのです。最も食べやすいのはフレッシュタイプ。クセがないのでありがたい。マスカルポーネを生ハムで包んで食べるのは美味。ヤギさんのチーズであるシェーブルタイプは食べたことがないのでちと分かりません。

 そんな熟成チーズのクセが苦手な自分が「美味しいなー」と食べることの出来るカマンベールもあります。”フルール・ド・レ”の長期保存可能なカマンベール。ミニタイプで、2個入りで280円くらいだったような?



 1個がこれくらいの大きさ(25g)。

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 ちょっと割ると、中がトロッとしています。長期保存だからといってナメちゃいけませんです。

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 白カビ部分が少なくて、まさに初心者向けという印象で、クセが少なく塩気は強め。これまた”ほろよい ワインサワー”と合いそうですね。
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2012
05.05

キャラクターシリーズ:何なんだコイツは

Category: ★精神科生活
 本日は抗精神病薬の雄、オランザピン(ジプレキサ®)です。最近は前頭葉でのドパミンを増やしてくれるとも言われており、これは注目に値すべきところかなと思います。この薬剤については以前にも触れましたので、ここで一部ご紹介。

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 優秀な薬剤で、統合失調症では他の薬剤で上手くいかない時、クロザピンをトライする前にジプレキサを使ってみることがモーズレイのガイドラインでも記載されています。陽性症状も陰性症状もバランス良く改善してくれて、良い感じの治り方に持って行ってくれますね。合わない患者さんは逆に悪化することもありますが。。。

 個人的なイメージとしてジプレキサは”重い薬剤”というか”複雑な絡み方をする薬剤”というのが漠然としてあるので、受容体的に敏感な発達障害に使うのは躊躇われます。クエチアピン(セロクエル®)も複雑な絡み方をしますが、受容体にはライトなくっつき方なのでマシかもしれないですね。発達障害にはアリピプラゾール(エビリファイ®)、ペロスピロン(ルーラン®)、ブロナンセリン(ロナセン®)辺りがフィットしやすい。ロナセン?と思うかもしれませんが、幻聴とかがなくても発達障害患者さんに使うと性格の拡がりというか、柔和になるようです(自分は使ったことないですよ)。でもロナセンは中盤で失速してしまって色々被せなきゃいかん時も。。。ロナセンの失速感はどうしたら良いんでしょう??

 このジプレキサ、副作用は有名なのが体重増加。この体重増加は”投与量に依存しない”らしいです。すなわち、5mgだろうが15mgだろうが20mgだろうが増える人は増えるし増加割合も一緒。でも臨床的にはやっぱり違う印象はありますね。。。ジプレキサが合っているけどこの体重増加を何とかしたい、そんな患者さんにはトピラマート(トピナ®)を併用することで何とか抑えられることも。ただトピナは精神症状にも影響する(良い方向にも悪い方向にも)ので、そこは注意。他の副作用としては、代謝系への作用と眠気も挙げられます。

 体重増加(食欲亢進)と眠気は、これを狙って処方しますし、他には制吐作用を持っているため、それを期待して処方もします。特に化学療法による悪心や嘔吐に使用することが多い。飲み込みづらくてもザイディス錠だと甘い上にすぐ口の中で溶けます。これらのことから、コンサルテーション・リエゾン領域での活躍も見られます。ただし糖尿病に使用が禁忌というのが何とも痛い。

 さてそんなジプレキサですが、2012年の2月、適応に”双極性障害のうつ症状”が加わりました。ですが、自分はかなり懐疑的。躁症状には確かに効果はありますし、統合失調症には文句なし。ただこの双極性障害のうつ症状にはどうも「????」としか思えず。同じ糖尿病禁忌の抗精神病薬ならクエチアピン(セロクエル®)の方が超優秀。

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 とまあ、こんな書き方をしてます。ジプレキサは双極性障害のうつ症状に明らかなエビデンスがないのでご注意を。文献のAbstractだけでは騙されますが、きちんとどんな評価をしたのかまで見てみましょう。MADRSやHAMDといった評価尺度のどの項目が改善しているのか、していないのか。ここまで見なければいけません。自分は双極性障害のうつ症状に対しては、セロクエル使って、臨床試験は行われていないですがルーランも少し使ってみたり。ダメならリチウム(リーマス®)使えるなら使って血中濃度を0.8まで上げて。何ともならん!という時は、恐る恐る抗うつ薬を使います(もちろん、気分安定薬をベースにして)。ここでアモキサン®なんか使うとスコーンと躁転しますから、穏やかな奴を。自分はヘタレなので、サートラリン(ジェイゾロフト®)を12.5mgというごく少量で引っ張ります。ルーランは1-4mg噛ませておくことが多いですね。最近は柴胡剤も補佐として使うことがあります。

 それはそうとして、今回はジプレキサのキャラクターでした。それがこの子↓

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何者だオマエは。。。



 この圧倒的な可愛くなさ。カカシ?ヤジロベー?20というのは20mgまで使えるよということでしょうか。黄色い顔はザイディス錠ですね。それの証拠にこちらの画像↓

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 この向かって右のオレンジ君(勝手に命名。コードギアスとは関係ありません)が何とも安直。ザイディス錠はオレンジ味なので、それを意識したんでしょうが、ド直球ですね。このオレンジ君とセットになっていることからして、この20mgカカシの黄色い顔はザイディスを表現しているのでしょう。そうじゃなかったら、オレンジ君はスーパーとか八百屋さんのキャラになってしまいます。

 何か、キャラクターは作るんならもうちょっと気合入れて作らなアカンでしょう。ジプレキサそのものは優秀でも、コイツが足引っ張ってるようにしか見えません。ヤジロベーだとするなら、陽性症状も陰性症状も”バランスよく”改善してくれるという意味なのかもしれませんが、それにしても可愛くない。ロナセンバードを見習いましょう。


 そんな声が多かったのか知りませんが、この子は




リストラされました・゜・(ノД`)・゜・




 完全に見なくなりましたね。。。ボールペンからも完全にキャラが消滅してしまい、今はキャラ無しでジプレキサは戦っております。

 なかなかキャラ生活も楽じゃないんですね。。。
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2012
05.04

黄金色の休日につぶやくは鉛色の愚痴

大型連休!



 のハズなんですけどね。。。現在、とある病院で朝から当直中です。何が悲しゅうて連休に仕事、それも当直せなアカンのか。。。これが若手のサガってやつかしら。

 今日金曜ですよ。明日明後日は土日でしょ。そしたら月曜からは普通に勤務ですわ。何、大型連休って。食べ物?おいしいの?もー、名ばかりも良いところですわ。連休という気がしませんです。

 公園が近いから、外では子ども達がきゃっきゃ言うてますわ。まぶしいですわ。当直室の窓から眺めて世の無常を感じとりますわ。だからカーテン締めきってやりましたわ。部屋暗くて電気点けましたわ。。。

 でも良いこともありましたよ!なんと、、、



電車ガラガラで座れました



 みんな休みなんですね。。。



 下の写真は、今朝7:30の某駅。いつもなら混んでるのに、こんなに閑散としちゃって…。

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2012
05.01

ポケモン的な何か

サトシ「あれ?ピカチュウのやつどこ行ったんだ?おーい、ピカチュウ~!」

サトシ「あれ、いないなぁ。ったく。ピーカーチュウー!!!」


ガサガサ


サトシ「何だそこかよ。ホラ、出てこいよ」


ガサ、ガサガサガサ!!


ばっ!







シマチョウ






サトシ「こ、これは・・・!牛の大腸部分を指しており、縞模様が表面に付いていることからその名称になったと言われ、一般にはホルモンやテッチャンの名称で親しまれている。。。。




シマチョウじゃねーか!



ちょっと惜しいよ!しかも10万ボルトでこんがり焼けちゃうよ!」



 ポケモンじゃなくてホルモンでした。とまぁこんなことを昨日の深夜に思いついてですね、ピカチュウならぬシマチョウのイラストを描いていたわけです。おかげで本日の朝は眠かったですね。。。(どんな犠牲)



 記事として見返すと、我ながらアホなことをしたなと。。。
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