2011
01.25

冷え性とAKI?

 冷え性(冷え症)は女性の大敵。治療には真っ先に当帰四逆加呉茱萸生姜湯が思い浮かびます。

 末梢循環を良くすると改善するので、夏井先生が推薦するべラプロストNa(ドルナーやプロサイリンなど)、リマプロストアルファデクス(オパルモンやプロレナールなど)といったプロスタグランジン製剤の内服が奏功します。1回2錠,1日3回内服を1週間も続ければポカポカしてきてO.K.

 あとは内服を止めても大丈夫みたいです。冷え性が再発しても、1錠か2錠を数回内服するだけでスッと治まります。保険病名の問題があるので、そこは上手く。。。

 あとは禁忌(妊娠中など)があるので、そこは必ずチェックしときましょ。

 ちなみにプロスタグランジン製剤の内服は、しもやけにも抜群の効果。



 話は変わったようにみえてAKIです。AKIはAcute Kidney Injuryの略。急性腎傷害と訳されます。腎後性でなければ、初期治療はとにかく腎血流を保つことに尽きます。つまりは原尿キープ。腎を守るには、原尿に着目することが大事なのです。ラシックス(フロセミド)やイノバン(ドパミン)のrenal doseは、腎機能を改善しません。尿量が増えるから良いんじゃない?と思われるかもしれませんが、大事なのは原尿。これらの薬剤は尿細管レベルで働くので、原尿のキープに関してはあまり関与しません。そう考えると、効果のないことが分かります。この原尿キープの概念、大事ですよ。

 適切な輸液負荷以外に、最近は心不全に用いているハンプ(hANP)をAKIに使用することもあります。ハンプには利尿効果がありますが、それは輸入細動脈を拡げて原尿量を増やすため。ですが、ご存知のようにハンプはほぼ日本だけで使われていまして、しかもかなりお値段が高い。質の高いRCTが心不全に関してもあまり行われておらず、ましてやAKIでは。。。個人的には効いている印象を持ちますが、実際はどうなんでしょう。

 そこで、ふっと閃いたのは、上述の冷え性で使っているドルナーやオパルモン。

 これらはプロスタグランジン製剤で、血管を拡げる役割を果たします。生理学で習ったことですが、プロスタグランジンは輸入細動脈を拡げてくれます。なので、輸液負荷にプロスタグランジン製剤を併せると、原尿量upに繋がるのかも?こういうプロスタグランジン製剤の副作用に頻尿ってあるし。

 完全に個人的な意見なのでエビデンスもへったくれもなく、自分が想像することなんかとっくの昔に誰かが既に行ってるんですよね、多分。腎臓内科医や集中治療医だったらこういう研究をしてみても良かったかも?精神科だとさすがに。。。

 以前、小児科の患者さんが抗菌薬まずいからと飲んでくれないという話を同期としました。小児科医の中には、そんなに味が悪くないという理由で第3世代セフェムを乱発している先生もいるみたいで。あんまりクレバーとは思わないですよね、感染症屋としては。その時に思ったのは、じゃあ抗菌薬の坐剤なんてのがあれば良いんじゃない?という考え。解熱薬のアセトアミノフェンもアンヒバやアルピニーとして坐剤形態もあるし、狭域抗菌薬の坐剤が出来れば素晴らしいねー、吸収もめっちゃ良さそうだし、冴えてるなー、一攫千金できるか?と、そんなアイディアに湧いたんですが、抗菌薬の経直腸投与を調べてみたら色々論文になってました。。。残念―。商品としても出てるような記事もありましたし。でも殆ど出回ってないところを見ると、何かしらの不都合があるんでしょうね。

 AKIに対するプロスタグランジン製剤の使用は、まだ論文を調べてません。めんどくさがりやでして。。。
 ↓
 ちょろっと調べてみたら、造影剤腎症に使用した論文が数本出てました。効果の程はそうでもないらしい(効くかもね?という程度)。。。うーん、残念...。
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2011
01.21

クランベリージュースの甘い幻想?

Cranberry Juice Fails to Prevent Recurrent Urinary Tract Infection: Results From a Randomized Placebo-Controlled Trial
Clinical Infectious Diseases 2011;52(1):23–30


 尿路感染症は外来や入院患者において最も多い細菌感染の1つです。

 特に膀胱炎は再発する傾向にあり、18-39歳の健康な女性では、最初の膀胱炎発症から6ヶ月間の再発リスクは24%と言われています。

 また、尿路感染症を発症させる細菌は、抗菌薬に耐性化してきているのが実情。

 アメリカンクランベリー(Vaccinium macrocarpon)は、古くから尿路感染症を予防すると言われてきています。多くの観察研究や小規模あるいはオープンラベルの臨床試験でもそれは示唆されているようです。また、In vitroではE. coliの尿路上皮への付着をクランベリーが防ぐ事が示されていまして、この作用は用量依存性であることも知られているのです。自分も1年次に対し得意げに「クランベリージュース膀胱炎に効くんだぜー」と教えてました。

 ですが、十分な検出力を持ったdouble-blind RCTが行われていないという理由から、この論文の著者らは今回のスタディを行うに至ったとのこと。目標は、定期的にクランベリージュースカクテルを飲むことでUTI再発率と症状の期間を減らすこという効果を示すことです。

☆Methods
 著者らの18-40歳の女性同僚で急性尿路感染症を訴えた319人を用いて、UTI再発のリスクに影響するかどうかを検証。参加者は2回目のUTIが起こるまでの間、もしくは6ヶ月間フォローアップされました。

 UTIは、症状(排尿時痛と頻尿、尿意切迫感、血尿、恥骨上の圧迫感から3つ以上)がありなおかつ尿培養で尿路感染と診断されたものと定義。

 治療群には27%のローカロリークランベリージュースカクテル8 oz(240mL)を1日2回、対照群にはplacebo juice8 oz(240mL)を1日2回、それぞれ使用。両者ともにアスコルビン酸(ビタミンC)が含まれていました。また、参加者にはスタディの期間中、クランベリーやブルーベリーを含む食物は控えてもらっています。

 プライマリエンドポイントはUTIの確定。コンプライアンスは自己申告に基づいています。

☆Results
 参加者の特徴はTable 1に示しました。



 スタディの期間、そして再発したUTIで最も多く検出されたのはE. coliでした(Table 2)。



 全体を通し、治療群は116人、対照群は114人が6ヶ月間のフォローアップを終了、もしくは再発ししました。

Figure1.



 期間中、54例の再発性UTIを認めました(培養で確認されたもの)。内訳は、31例が治療群、23例が対照群。再発率は全体で16.9%であり、著者らの予想した30%を下回っています。尿路症状と膣症状においても有意差はありませんでした。性交渉の頻度やUTIの既往で調整しても、クランベリージュースの有効性は確認できなかったとしています。Figure 3, 4参照。

Figure 3.
Kaplan Meier curves of survival to urinary tract infection recurrence by juice assignment. The cranberry group had a higher failure rate than placebo (20% vs 14%) but the difference was not statistically significant.



Figure 4.
Risk of a recurring urinary tract infection (UTI) by history of UTI and juice assignment. Participants (92/155) taking cranberry and taking placebo (87/164) reported a history of one or more UTI. Error bars show 95% confidence intervals.



☆Discussion
 残念ながら、健康な女性において1日2回8 ozのクランベリージュースを飲むことはUTI再発のリスクを減少することにつながりませんでした。以前に行われたスタディではUTI再発を有意に減少したとしていますが、それらのスタディは盲検ではない、または検出力が不足していた、と指摘しています。

 再発率は16.9%であり、多くが支持する30%という値の約半分。これは、クランベリージュースに含まれている有効成分がプラセボにも入っていた可能性があります。有効成分はproanthocyanidin(プロアントシアニジン)と思われていたが、そうではない可能性も否定できません。プラセボにもクランベリージュースにもアスコルビン酸が含まれており、UTIを防ぐことが示唆されています。しかし、比較試験ではアスコルビン酸の有効性は示されていません。別の可能性としては、今回のスタディの参加者全員がより水分補給され、それによって排尿回数が増え、細菌の増殖を防いだことや軽度の尿路症状を減らしたことへつながった事も考えられます。

 なので、1年次には今度から「クランベリージュースね。。。効くか効かんか分からなくなってきたわ」と歯切れの悪い回答をしなければならなくなりそうです。
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2011
01.14

思い込み厳禁

Category: ★本のお話
 研修医にアンチョコは必要不可欠なモノ。あれ?と思い出せないことは良くあります。そういう時は、アンチョコをポケットからさっと取り出してパっと見る。

 そのアンチョコで贔屓にしているシリーズが「Tarascon」シリーズ。

Adult Emergency Pocketbook
Pediatric Emergency Pocketbook
Internal Medicine & Critical Care Pocketbook
Pocket Pharmacopoeia

などなど、たっくさん種類があります。しかも2011年は更に種類が増えます。

 このポケットブック、イチオシの特徴は何と言っても


白衣の胸ポケットに入る!


 コレです、コレ。

 胸ポケットといえば、確かにPDAを入れる場所。自分はPalmを使っていまして、もちろんTarasconもそれに対応しています。最近はiPhoneやAndroid携帯用のアプリも充実してきたので、自分もPalmからAndroid携帯に移ってしまおうかと。。。

 でもやっぱり紙の方が好きです。

 で、いつも右の胸ポケットに入れているのがTarascon Hospital Medicine Pocketbook



 こんな感じでスポっと胸ポケに入ってくれます。



 余裕余裕♪(手を離すと見えなくなるので、途中で止めています)

 さて、そのTarasconに精神科がお目見え!!

Tarascon Adult Psychiatrica

 これは買わねば、と思い熱帯雨林でポチっと。届いたのがこの子。



 よーし、じゃあ胸ポケに入れてみましょう。



 あ、あれ?入りきらない。。。そんなはずは...。



ざわ… ざわ…



 おし、ぐいっと!!



 強引にねじ込んでやりました(ぜぇぜぇ)。心なしか、あまりの剛腕に白衣もクタッとしてしまっております。
   .
   .
   .
 大きかった。。。圧倒的に大きかった。しばらく会わない間にTarasconいつの間にこんな大きく。。。

 もう胸ポケに入れると全くサマになりません。



 それもそのはず、いつも腰ポケ(大きさ:腰ポケ>胸ポケ)にいれている本と同じ大きさだったんです。参った参った。

 比較すると、、、

 向かって左がいつも腰ポケに居座っているThe Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Residency Handbook of Psychiatry(腰ポケ定住)、向かって右がTarascon Hospital Medicine Pocketbook(胸ポケ定住)、そして真ん中が今回届いたTarascon Adult Psychiatrica(どうしよう)



 いやまさかTarasconがこんなに成長してるなんて。

 完全な思い込み。Tarasconは全部胸ポケに入る子だったという。何故だろう?何故この子だけ大きいの?

 うーん、と他のTarasconと見比べていると、気付きました!圧倒的閃き!

 Tarasconシリーズで胸ポケに入るものには「Pocketbook」もしくは「Pocket」という表題がきちんと付いているのでした。

 今回のPsychiatricaにはその単語が皆無。ここが違いなのでした。単純だったなこりゃ。。。


 ということで、皆様、Tarasconを買う時はご注意を。

 ちなみに、The Massachusetts General Hospital/McLean Hospital Residency Handbook of Psychiatryはすっごく良い精神科アンチョコなので、ゼヒ。MGHとMcLean Hospitalが手をとりあって作ったレジデント用のガイドです。
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2011
01.10

診断推論を学んでみよう!

 医者は、診断に至るまで、どのような思考過程を踏んでいるのか?

 1年次研修医は、まずはこのことをOSとして組み込んでおく必要があります。いうなれば、医療における大原則。

 病態生理も大事。でもその前に、診断学としてOSを入れておかないと、正常に研修医は作動しません。外来でも病棟でも、その場の思いつきだけで医療を進めようとしてしまいます。それは非論理的。OSをきちんと入れておくことで、的外れなことをしなくなります。

 以前、当院(名古屋大学医学部附属病院)の1年次研修医に、その診断推論をどう行うか、という資料を作って2回に渡り配布しました。

 「自分の頭の中はこうやって患者さんの情報から診断を考えてますよ」というもの。ちょっとブログに載せてみようかなと思います。

 但し、以下の推論は自分の推論であって、これが絶対的に正しいわけではありませんし、質としては低いかもしれません。また、この考え方を強いるものでもありません。あくまでも、自分のシンプルな考え方。

 でも、今年の4月から研修医になる人達や、今1年次研修医でも何か閉塞してしまっている人には参考になるかも。と言っても、あんまり偉そうなことを言える内容ではありませんが。。。



追加:もう少し分かりやすいのと、後は何回かに分けて少し詳しめに説明した記事もあります。医学一般のカテゴリからお入り下さい。


=====
~診断推論事始め・主に救急外来~
*1年次用資料*

とんでもない。僕は自分で君がアフガニスタンから来たと分かった。長い間の習慣になっているから、僕の心に浮かぶ思考の連鎖は非常に素早い。僕は中間の段階を意識することなく結論を導き出している。しかし、それでも段階は踏んでいるのだ。推理の連鎖はこうだ。『医者っぽいタイプの紳士がいる。しかし軍人のような雰囲気がある。ということは、明らかに軍医だ。彼は熱帯から来たばかりだ。彼の顔は黒い。しかしそれは彼の肌の自然の色合いではない。手首は色白のためだ。彼は苦難と病気を体験している。彼のやつれた顔が明白に語っている。彼の左腕は傷ついている。彼はこわばった不自然な方法で固定している。熱帯のどの場所が、ある英国軍医に、こんな苦難と腕の傷を与えうるか。明らかにアフガニスタンだ』全体の思考の連鎖は一秒とかからなかった。その後、僕は君がアフガニスタンから来たと言った。そして君は驚いた。
コナン・ドイル 『緋色の研究』より

 診断推論は、症状から診断までへの道筋。「推論」とあるからには、これは推理。証拠(患者の症状や所見など)を集めて容疑者(鑑別診断)の中から犯人(確定診断)を探し出す一連の流れ。

 我々は探偵である。与えられた情報から更なる情報を引き出し、論理的に考え結論を導き出す。シャーロック・ホームズになるのは無理でも、来年度にできる後輩を常に上回るくらいの診断知識は持とう。

1st STEP:問診の前から推理は始まっている!
 背景を捉えることから始めてみよう。まずはこれから診る患者の性別・年齢・既往歴・主訴などを一瞥する(時間はかけすぎないこと)。特に年齢は各鑑別疾患の可能性をある程度想定出来る。既往歴や薬剤歴などは、特殊な鑑別疾患を思い浮かべる際に役立つ。

 マニュアルなどを眺めると、主訴を起こす疾患が色々と書かれてある。胸痛であれば、見逃してはいけない疾患として急性冠症候群、肺塞栓、大動脈解離、食道破裂など。良くある疾患として肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、帯状疱疹など。これらが、いうなれば容疑者である。しかし、複数の容疑者が全員同じ確率で怪しいというわけではない。背景に金銭問題が絡んでいたり人間関係が絡んでいたりすると、その容疑者が犯人である可能性が高くなる。診断学も同様で、開腹術の既往を持つ腹痛患者では腸閉塞の可能性が高くなるし、糖尿病・高血圧・高脂血症・関節リウマチを持つ男性高齢者の胸痛では急性冠症候群の可能性が高くなる。

 このように、患者背景を見て情報を集めておくと、問診の前にある程度の容疑者のランク付けが出来てくる(追加:補講の「3つのC!」も併せて読むこと)。

2nd STEP:問診・診察で証拠集め!
 頭の中にある容疑者たち。彼らがどの時間に何をしていたのか、直接聞いたり聞き込み捜査をしたり。それに当たるのが問診と診察。特に問診は、診断推論の中で最も重要。

 問診内容は、いわゆる「痛みのOPQRST」を使う。患者の主訴が痛みに関連した場合、最低限の問診内容を聞き漏らさないためにOPQRSTという覚え方が存在する。しかし、この問診の仕方は痛みのみならず殆どの主訴に関しても使用可能と自分は思っている。OPQRST以外にも覚え方はあるので、何でもいいから絶対に覚えること! 特にOとTは、各鑑別疾患の可能性を更に正確なものにしてくれる。

 このOPQRST、1人1人の患者ですべて埋めるのは教育的には理想。しかし実際の現場ではOPQRSTの中でもポイントをつかんだ問診をしている。

 最初はopen questionで患者に話を少しさせる(1分くらいで良い)。しかしそれだけでは情報が散漫になって集まりにくく時間の無駄。ある程度話させたらOPQRSTで積極的にclosed questionを使って容疑者を絞り込むために有用な情報を捕まえる!

O:Onset
  症状はいつ始まった?何をしている時に始まった?
(Sudden onsetは要注意!詰まる・破れるを想定する)
P:Provocative/Palliative
  何をすると症状が悪化する?何をすると改善する?
(ほとんどclosed questionで聞かないと答えは出てこない)
Q:Quality
  その症状の性質は?
(痛みなら、捻られるような・刺されるような、など)
R:Region
  その症状のある部位は?
(関連痛を想定する場合は、closed questionで)
S:associated Symptoms
  他に症状は?
(積極的にclosed questionで詰めていく)
T:Time course
  症状の経過は?
(どの位の期間でどれくらい悪化しているか、ひどくなったり良くなったりを繰り返しているか、など)

 問診をしていくうちに、当初想定していなかった容疑者が浮かび上がってくるor当初あまり重要視していなかった容疑者が一気に怪しくなってくることは非常に多い。1st STEPではある程度の予想をしたのみ。問診をして患者からの言葉の1つ1つを聞き、頭の中で鑑別順位をめまぐるしく変動させる。その中で追加すべき問診事項も出来てくる。その繰り返しで容疑者のランク付けはより確実に近づいていく。

 次に診察。診察では、問診で一定の重み付けをされた容疑者たちの更なる絞り込みを行う。例えば、問診からは急性心不全の可能性がある。かつ診察でS3が聴こえた。ならば、その患者はほぼ確実に急性心不全と言える。ただし、診察は施行者によって技術にバラつきがある。限界を知った上で、上達の心がけをもって行うこと。

 良く教科書に載っている問診のROS(Review Of System)や診察のTop to Bottomは、救急外来ではルーチンで行わない(フォーカスのよく分からない患者では用いる)。時間がないのもそうだが、救急外来の患者層と病棟での患者層は異なるのも1つの理由。病棟は、外来では鑑別不可能な病態を診る。その病態は難事件ともいえる。難しい事件の場合は、少しの証拠でも良いので欲しい。また、別の事件が隠れていることもある。そのためにROS・Top to Bottomを行う。しかし、救急外来は病棟よりも患者層がシンプルな場合が多く、原因臓器・波及臓器と思われるところにピンポイントな問診と診察を行い、短時間で犯人を捕まえることが要求される。

 救急外来で患者をさばくスピードが遅いと言われるのは、この問診と診察をダラダラやっていることも一因。ピンポイントで効率的に、感度と特異度(後述)を意識した問診・診察を行うことがクレバーな方法。

c.f.主訴の交代
 全身倦怠感など、漠然としていて鑑別の絞りにくい訴えが主なものだった時は、随伴症状を探る。咽頭痛や胸痛など、より鑑別を絞りやすい症状があった場合、それを医学的主訴にし、鑑別を立てなおしていく。

3rd STEP:検査でウラを取れ!
 殺害現場近くから捨てられた凶器が見つかって、怪しいと踏んでいた容疑者の指紋が検出された。となれば犯人はほとんど決まってくる。

 問診と診察で犯人の推定をする。検査は決して絨毯爆撃で行うものではなく、原則として問診・診察の確認のためのもの。もちろん、それらで捉えられずに検査で初めて明らかになることも多い。胆管炎や、高齢者/免疫抑制患者の肺炎などはその好例。しかし、その場合でも「高齢者」という言葉から「検査の閾値を下げる」という鉄則を覚えていれば、元気がないという主訴のみで肺炎を疑えるし、「胆道手術既往のある患者の発熱は、そうでないと分かるまで胆管炎と思え」という格言を知っていれば、発熱という主訴のみで手掛かりの他にない膵癌手術後の患者に採血検査を行うということもできる。これらは患者背景から事前確率の高い疾患が浮かび上がってくることを示唆している。

 ただし、予想外の検査所見が返ってきたら、問診と診察に必ず戻ること。何かを見逃しているかもしれない。
注意点として、救急外来では「問診⇒診察⇒検査」の順は崩れることがある。ある程度の問診や見た目からして超緊急!と判断すれば、いきなり検査でも許容される。例えば胸痛患者の12誘導心電図や、大動脈解離疑いの造影CTなど(この場合は、必ずバイタル安定化させてからCT室へ行くこと!)。ただ、どの病院でも研修医1年の判断は往々にしてずれていることがあるので、いきなりの検査を上級医がストップをかけることがある。その時は、自分のどの判断がまずかったかをきちんと学ぶこと。

★補講:3つのC!
 救急外来では、鑑別診断の軸を3つ取る。
~Critical~
 致命的な疾患を見逃さない。事前確率は低いけど、見逃すと重篤な転機をもたらす。腹痛患者のDKAなど。
~Common~
 事前確率が高い疾患。喉が痛ければ咽頭炎、など。
~Curable~
 その場の介入で治りうる疾患。慢性硬膜下血腫や低血糖(低血糖はCriticalにもCommonにも入るけど)など。

 言ってしまうと、この3つの軸から漏れる疾患、言うなれば「Commonではなく、救急外来で見逃しても当面は患者の予後に悪影響を及ぼさないと思われる疾患」は救急外来ではあまり考慮しなくて良い!そこの割り切りが出来ていないとダメ。関節痛の患者に救急外来でANCAを測るのはナンセンスである。

 効率の良い診療でスピードアップを測るべし!

★補講2:感度と特異度、尤度比
 問診・診察・検査には感度と特異度(感度と特異度から導き出されるものが尤度比)というものが存在する。救急外来でも病棟でも、今自分が行っていることはどれだけの意味があるのか?を考えることは非常に重要。

 どういう使い方をするかは↓
SnNOut:高い感度の所見(high Sensitivity)が陰性(Negative)ならば、想定する疾患を除外(rule Out)する方向に向かう
SpPIn:高い特異度の所見(high Specificity)が陽性(Positive)ならば、想定する疾患を診断(rule In)する方向に向かう

 例えば、呼吸苦で運ばれてきた患者。鑑別に心不全を考える。その場合、患者に労作性呼吸困難があるかどうか質問する。労作性呼吸困難の心不全に対する感度はほぼ100%なので、労作性呼吸困難がなければ心不全は否定的(聞き方にもコツがあるが)。ただし、特異度は非常に低い。労作性呼吸困難は他疾患(COPDや貧血など)でも起こりうるので、労作性呼吸困難があるからといって心不全であるとは言えない。

 COPDを疑う患者で、剣状突起下に心尖拍動を触れたらほぼCOPDである(特異度は95%以上)。ただし感度は低いため、その所見が無いからと言ってCOPDを否定することはできない。

 腹痛の患者でアミラーゼ高値。実はアミラーゼは膵炎に対する感度特異度ともに高くない。4ケタまで上昇するならさすがに膵炎を考えるが(基準値上限×3以上なら膵炎を疑いだす)、少し高いくらいならイレウス、腸穿孔、子宮外妊娠などもあり得る(激しい嘔吐で唾液腺が刺激されて上がることも)。膵炎を疑うならばリパーゼを測った方が有用。

 大事なのは、これらは「ある疾患を疑った時」という前提。健康な若者において剣状突起下で心尖拍動を触れたからと言って有意とは取らない。必ず対象疾患が鑑別に挙がっている状況(事前確率がある程度存在する状況)で感度・特異度、そして尤度比を用いること。尤度比はLikelihood Ratio(LR)と言い、「もっともらしさ」を表す。マクギー(後述)に詳しい。

 計算方法は
・陽性尤度比=感度/(1-特異度)
・陰性尤度比=(1-感度)/特異度
である。

 マクギーでは足し算によるものが紹介されており(マクギー先生自身が考案したもの)
事前確率+尤度比による確率=事後確率
という考え方である。

 実際の確率変動は

尤度比が1なら確率は一切変化せず
尤度比が2なら確率は15%上乗せ
尤度比が3なら確率は20%上乗せ
尤度比が4なら確率は25%上乗せ
尤度比が5なら確率は30%上乗せ
尤度比が6なら確率は35%上乗せ
尤度比が8なら確率は40%上乗せ
尤度比が10なら確率は45%上乗せ
尤度比が0.5なら確率は15%引き下げ
尤度比が0.4なら確率は20%引き下げ
尤度比が0.3なら確率は25%引き下げ
尤度比が0.2なら確率は30%引き下げ
尤度比が0.1なら確率は45%引き下げ

という風に記されている。尤度比3以上、もしくは0.3以下が有用ととらえられる表現があるが、実際には尤度比5以上、0.2以下とした方が良いと思う。特に10以上、0.1以下は強く引っ張る力を持つ(尤度比の大したことのない所見は、それ単独では微弱だが所見の組み合わせ-いわゆるスコアリングなど-で力を発揮するので、決して軽視はできない)。

 だが、事前確率が何%とはっきりと分かることは非常に少ないので、”感覚的な運用”が現実的と思われ、自分も実際には感覚で確率を変化させている。

 このような大きな捕え方で尤度比の利用に慣れていけば良い。ただし、事前確率の設定をミスすることは避けたい。そのためには、鑑別疾患をより多く知っておくこと、そして各疾患のヒストリーを知っておくということが必要となる(鑑別に挙がらない疾患は診断不可能!)。おのおのの疾患がどういった振る舞いをするか知らなければ、事前確率を感覚的に想定することは不可能である。それぞれの典型的・非典型的なヒストリーを覚えておき、目前の患者がそのヒストリーとどの程度重なり合うか。これが重要であり、それを知らなければ問診内容の工夫も出来ないのである。

 これまで事前確率と一括りにしていたが、細かく言うと、それぞれの前後に確率がある。
問診前確率⇒診察前(問診後)確率⇒検査前(診察後)確率⇒検査後確率。

 それぞれにおいて、尤度比を意識して自分の中で鑑別疾患のランクを入れ替えていく。重きをおくのは、当然ながら問診前確率と診察前確率の2つ。この段階で鑑別疾患を的確に想起し、的確にランク付けすることが出来れば、ゴールは近くなる。研修医は特にその技術を磨く必要がある。

★補講3:勉強方法
 救急外来の勉強の仕方は
①主訴から想起できる鑑別を3つのCで整理
②既往歴・年齢・性別・問診(細かくは薬剤歴なども)で「感覚的確率」を変動
③診察・検査
①に関しては救急のマニュアルを見て最低限は暗記。これは大前提。

 そして、②と③でエビデンスが必要となる。想起する疾患をRule inに向かう情報、Rule outに向かう情報をピンポイントで狙う。その情報を学ぶために、以下、補講4の推薦図書を挙げる。

 研修医は、上級医に対してExperienceでは全く叶わない。だが、研修医ならではの貪欲さで論文や資料などを当たり、上級医の知らないEvidenceを得ることは出来る。それを実際の診療に組み込んで、上級医に少しでも近づけるように、すなわち良い診療が出来るように、勉強すべきである。自分がエビデンスエビデンスとうるさいのもこのため(決してエビデンス礼賛主義ではないですよ…)。

★補講4:推薦図書
 来年度1年次に甘く見られないために、以下のうちいくつかは読んでおこう!

・誰も教えてくれなかった診断学
まだ読んでなかったら必ず読むこと。

・The Patient History(和訳:聞く技術)
問診の精度を高めるための本。和訳よりも原著がオススメ。

・Evidence Based Physical Diagnosis(和訳:マクギーの身体診断学)
和訳で良いので、診察のエビデンスを知るために出来るだけ読む。尤度比について分かったような気になれる本。

・Rational Clinical Examination(和訳:JAMA版 論理的診察の技術)
マクギーの親本。マクギーの方が分かりやすいので、まずはマクギー。こちらはその後に余裕があったら和訳でパラパラと。でもマクギーには尿路感染症について記載がないので、それは本書で補う。

・診察エッセンシャルズ
マニュアルではない。教科書のようにしてじっくり読み込むこと。これも必ず読んでほしい。

・急性腹症の早期診断(原著:Cope’s Early Diagnosis of Acute Abdomen)
腹痛本はこれ以外認めないという位にすごい本。和訳の方が読みやすい。少し「?」と思うところもあるけど、それ以上に凄いことばっかり書いてある。

・考える技術(原著:Symptom to Diagnosis)
和訳の方が優れている。救急ではないけれど、診断推論の練習に。

・感染症の本
救急では感染症の患者が多い。救急対応として読んでほしいのは「感染症診療のロジック」「見逃したらコワイ外来で診る感染症」の2冊。後はサンフォードをポケットに。抗菌薬に関しては「絶対わかる抗菌薬はじめの一歩」がミニマムエッセンシャル。

・何でも良いので救急のマニュアル(もう困らない救急・当直、救急初期診療パーフェクト、問題解決型救急初期診療、KAMEDA-ER、亀田総合病院の総合診療・感染症科マニュアルなど)
オススメは上記5冊。なんだかんだ言って救急はマニュアルなしでは動けない。問題解決型救急初期診療のアルゴリズムは覚えておいて損はない(抗菌薬治療は参考にしてはいけない)。

・何でも良いので診察法の本(ベイツ、DeGowin、エビデンス身体診察、診察と手技がみえるなど)
診察を疎かにしていると、いつか足をすくわれる。エビデンス身体診察は、マクギーの入門編のような存在。総診の伴教授が編集してますよ。

・何でも良いのでプレゼン本(臨床医のための症例プレゼンテーションA to Z、米国式 症例プレゼンテーションが劇的に上手くなる方法など)
プレゼンが下手だと内科直や外科直も困る。また、プレゼンは研修医の能力を判断する有力な指標にもなる。短時間でまとまりのあるプレゼンをするために、何でも良いので1冊は読む!

 医療の世界において、「習うより慣れろ」は正しくない。自分では経験したことのない疾患を診断しなければならない事の方が多いため、そのような姿勢では容易に見逃す。心がけるスタンスは「習って慣れろ」!そうでなければ、自分も患者も不幸にする。医者という職業を選んだ以上、イヤでも勉強はきちんとしておくこと!そして、多くの患者を診ること!両方揃って、生きた知識が身につく。

★補講5:感染症が得意になれば、内科に強くなれる
 感染症診療には大原則がある。
 
①患者背景を理解する
 ・年齢や基礎疾患
 ・曝露
 →微生物を推定する
②感染臓器を考える
 ・診断過程が進めやすくなる
 ・重症度を把握できる
 ・どのような微生物が原因か予測できる
 ・経過観察に役立つ
③原因微生物を探す
 ・微生物の推定:患者背景、感染臓器から
 ・微生物の同定:検体提出、グラム染色や培養検査などで微生物の絞り込み
④抗菌薬を選択する
 ・empiric:ターゲットを推定し、それに対して有効な抗菌薬を
 ・definitive:起因菌と感受性結果により抗菌薬を再選択
⑤適切な経過観察
 ・各疾患の自然経過の理解
 ・よくならない場合の仕切り直し、対処法

 感染症診療が得意という医師は、オールラウンドな内科医でもある。それは、この流れをきちんと捉えて常に診療しているからにほかならない。この大原則は、良く見てみるとすべての疾患に適応可能であることが分かる。つまり、感染症の診療を良く理解することは、医療そのもののレベルアップを図れるのである。自分がこれまで述べてきたことも、救急外来特異的な診かたもあるが、言い換えればこの感染症診療の原則である。この考え方はぜひ習得してほしい。
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 以上でした。最初のSTEPは探偵の推理にこじ付けた部分があるので、大事なのは補講の1-5と、後はOPQRSTです。これさえ覚えれば、それが自分の診断推論です(補講の5は、1つ前の記事とほとんど被ってますね...)。加えるならば、自分はOPQRSTのPの所に"Past"を入れて「前にも同じような症状がありましたか?」と聞いています。

 以上に示した考え方、自分はこれを上回ることが出来ません。たまにはsnap diganosis(いわゆる一発診断)もしますが、研修医のするsnap diagnosisは常に誤診と背中合わせ。きちんと考えて行動するのが大事(snap diagnosisも、超高い事前確率と超高い尤度比の所見が組み合わさることが大きな要因と考えていますが)。そのためには、所見の有用性というのを知っておくのは大事だと思います。

 常人離れしたワザは必要ありません。Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosisで有名なSapira先生は、とある病院に医学教育で行った際、診断がついていない患者さんの声を聞いただけで"Hypothyroid speech"とびしっと言ってのけて、見事に甲状腺機能低下症を当ててしまったという伝説があります。でも、自分たちにはそのマネは出来ません(格好良いけどねー)。泥臭くても、きちんとOSに則って診断に辿りつくのが大事です。

 でもあんまり尤度比に興味を持ってくれる1年次がいなくて、ちょっと寂しいかも。。。McGeeとRational clinical examinationは面白いよー。読んでね。
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2011
01.05

感染症に強くなろう!!

Category: ★本のお話
 学生の頃にここで感染症の勉強で使っていた本を紹介しましたが、研修医として働いてからもどんどん良いのが出てきました。改めて、ここで紹介。

 でもその前に、なぜ自分はしつこく感染症のことを言うのか??

 どの科に行っても感染症は付いて回る。自分の属している精神科でも摂食障害患者さんに入っているCVカテの感染やNGチューブ留置による副鼻腔炎などはきちんと見つけなければならない。

 こういったことも理由の一つ。でも、最近はより強い理由があるんです。それは、、、


感染症に強くなれば、内科一般にも強くなれる!


 感染症の占める割合が高いから、ということではありません。感染症を考える際、そこには一定の「ロジック」というものがあります。それは青木眞先生や大曲貴夫先生が繰り返し述べられているもの。そのロジックを見てみましょう。

①患者背景を理解する
 ・年齢や基礎疾患
 ・曝露
  →微生物を推定する
②感染臓器を考える
 ・診断過程が進めやすくなる
 ・重症度を把握できる
 ・どのような微生物が原因か予測できる
 ・経過観察に役立つ
③原因微生物を探す
 ・微生物の推定:患者背景、感染臓器から
 ・微生物の同定:検体提出、グラム染色や培養検査などで微生物の絞り込み
④抗菌薬を選択する
 ・empiric:ターゲットを推定し、それに対して有効な抗菌薬を
 ・definitive:起因菌と感受性結果により抗菌薬を再選択
⑤適切な経過観察
 ・各疾患の自然経過の理解
 ・よくならない場合の仕切り直し、対処法

 感染症診療をきちんとこなすということは、この流れをきちんと捉えて常に診療していることにほかなりません。そして上述のロジックを良く見てみると、ちょろっと言葉を変えるだけで、内科の考え方にも繋がるんです!

 患者背景を考慮に入れ、症状から原因臓器を推理する。診察、検査で更なる原因を追求し診断。そしてそれからの経過観察。治療が上手くいかないと考えた時の理由を思索。

 この考え方は、内科診療の原則であるとも言えそうなのです。

 だから、感染症の勉強を疎かにしてはいけません。感染症診療の考え方は、内科診療のベースなのです。

 というわけで、教科書を紹介していきましょう。


・レジデントのための感染症診療マニュアル 
 机の上に置いておきましょう。困ったときの強い味方。

・感染症診療のロジック 
 最高の感染症のテキストだと密かに思っています。原則が身につく!イチオシ!!

・抗菌薬について内心疑問に思っていることQ&A 
 題名のまんま。疑問に思っていることが氷解します。

・絶対わかる抗菌薬はじめの一歩 一目でわかる重要ポイントと演習問題で使い方の基本をマスター 
 最低限、抗菌薬についてこれくらいの知識は必要。

・がん患者の感染症診療マニュアル
 患者背景に重きが置かれています。一般的な感染症マニュアルとしてもgood!

・サンフォード 
 定番。正しい抗菌薬の投与量・投与期間を学びましょう。日本語訳が使いやすい。


 基本的に研修医はこれだけで何とかなると思います。特に「感染症診療のロジック」は素晴らしいので、ぜひ読んで下さい!

 その他には、、、
・感染症レジデントマニュアル
・抗菌薬の考え方、使い方ver.2
・感染症外来の帰還
・見逃したらコワイ外来で診る感染症
・感染症入門レクチャーノーツ
もオススメ。

 研修医の早いうちから感染症に詳しくなっておくことが、特に内科志望の人には重要だと思います。若い衆がんばってー。


 c.f. 「見逃したらコワイ外来で診る感染症」では、膀胱炎にサワシリン(アモキシシリン)を処方例として掲載していますが、たまに失敗しますね。。。自分は『ホスミシン1g×3/dayを2日間』を第一選択で使ってます。バクタも良いけど、何かと日本では使いづらい印象。キノロン?もっての外だと思います。

 c.f. 2011年中に出版される予定の「感染症治療ガイド」の中で、単純性膀胱炎の第1選択がキノロンになりそうです。理由が「アメリカと違って日本では耐性率が高くない」からだそうです。そんなんでお墨付き与えてどんどん使ったら、将来どうなるんでしょう??今は高くないかもしれないですが、これで乱用されたら大変になりますよ。アメリカさんはキノロンを第2選択にしており、第1選択にはホスホマイシン、ST合剤、ニトロフラントインという昔ながらの抗菌薬。ホスホマイシンとニトロフラントインが復活しているのが味わい深い。個人的には、膀胱炎にキノロンはやっぱりやり過ぎだと思います。(Nov.1.2011)
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