2009
02.27

下戸の酒好きは経済的?

 ちょっと前に、長崎の「柚子小町」をご紹介しました。

 でもココは新潟。この地で他のお酒を出すとは何事ぞ!!と怒られてはいませんが、せっかく新潟にいるのだから、日本酒を挙げない訳にはいきません。


 新潟のお酒といえば何でしょう?

 越乃寒梅!と言う人も多いですね。

 自分はやはり景虎を思い浮かべます(景虎なら、手の届きやすい純米酒や本醸造から入ってみてはどーでしょう)。

 その他にも北雪、久保田、八海山などなど、、、全国的にも有名なものが多いのは、新潟ならでは。

 そこで今回はこちら!



 ”吉乃川 六段うめ酒”


 机の上が汚いのはデフォです。

 梅酒といっても、これはベースが吉乃川の六段仕込み。普通は焼酎で、中にはブランデーを使っているものもありますが、そこはやはり新潟。

 随分と可愛らしい外見で、日本酒のイメージからはちょっと離れている感じ(景虎にも梅酒がありますが、それは日本酒らしい姿です)。

 姉妹品に「吟醸ゆず酒」もありますが、柚子は「柚子小町」と決めているので今回は梅酒。

 500mlで1600円(税別)と、これまた少々高め。アルコール度数は11度。一般的な日本酒は15度前後なのでそれよりは低いですが、自分にとってはかなりのもの。

 確か食前酒として飲み始めたハズなんですが、グラス半分が今になっても無くならないという不思議。飲み切るまでにどのくらいの期間かかるんだ、この500ml…。

 しかも、結構甘いんです。。。六段仕込み自体やや旨口系なのですが、それとは異なるお砂糖の甘さ。確かに女性層をターゲットにしているとのことなのでこういうのは想像できましたが、もうちょっと抑えてくれても良いんじゃないかしらん。

 度数がきついからではなく、甘すぎるから水割りにするっていうのも何だかなーという感じ。。。



 ちなみに、瓶の頚にぶら下がっていた輩は、ブックマークとしても使えます。



 やっぱり女の子向きですね、こういうのを見ても。



 何か寝落ちしそうだな、今日。。。
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2009
02.22

あなたの進む道は?

Category: ★本のお話
「ねえ、お願い、ここからいったいどっちへ行けばいいのか、教えてくれない?」
「そりゃ、どこへ行きたいかってこと次第だね」と、ネコが言いました。
(「不思議の国のアリス」より)


 アリスのように「何科に行けば良いんだろ…」と悩むことの多いポリクリ学生や研修医の先生方。

 学生は全ての科を一通り大学で学びます。そこから科を決めるのですが、学生のうちから「コレ!」と決まるのは小数派のようで、「ん~、コレは無いな。あとは、コレとコレとコレ、どれにしよーかなー」と悩みながら研修医となり、そこで決めるというのが多数派。大体は内科系or外科系に大まかに分けて、そこから詰めていくことが多いようです。

 自分は「精神科!」と今でこそぎゃあぎゃあ喚いていますが、実は4-5年の頃は違いました。千葉大の生坂政臣先生や音羽病院の松村理司先生、カリフォルニア大のTierney先生の存在を知って本を読んでいくうちに

総合診療医って良いかも!

と、今の考えと完全に逆の方を向いていました。

 日本に出来てからからまだ日の浅い総合診療医。彼らは一体何をするのか?

 一口に医師といっても、ご存知のように脳外科医や産婦人科医など、専門は細かく分かれています。その専門医をスペシャリストと言います。対して総合診療医はジェネラリストと呼ばれ、患者さんの主訴に対応する第一線で働くヒトビト。専門医への単なるツナギと思われがちですが、ジェネラリストは自分で解決可能な疾患ならば治療まで対応し、専門医レベルの疾患であっても初期診療までをこなす、何でも屋と言える存在かもしれません。飛行機の中で「お医者様はいらっしゃいませんか!?」と言われても手を挙げられる数少ない(?)職種の1つ。まだ人口は少なく、重要な存在だと考えています。

 自分は神経内科が大好きでして、この科は特に病歴を重視し、そこから絞っていく作業が実に興味深いのです。そしてジェネラリストはその病歴聴取のワザを他科まで広げたような印象があり、まさに医者!っていう感じに憧れていました。だから病院見学も総合診療の教育で名を馳せる音羽病院を最初に選んでいました。

 Tierney先生は「診断する際に重要なことは3つある。それは病歴と病歴と病歴!」と仰っています。それくらい、病歴は大事。かのOsler先生もこのような言葉を遺しています↓

"If you listen carefully to the patients, they will tell you the diagnosis."

 良い言葉ね。。。

 それがどうして精神科に…と言われると、色々あったとしか言いようが無いのですが。。。でも精神科でも他科疾患は大事!きちんと鑑別できるようにならないと。しかも自分は小児を含めたリエゾン希望。

 とにもかくにも、ジェネラリストの思考や振る舞いというのは、どの科へ進むにせよベースとなってくれるものではないかと思います。大事なのは病歴。その病歴を重視し診断に漕ぎ付け初期診療までこなしてしまう彼らは医師の原点とも表現できそうです。

 先日記事にした、腰痛ですぐ画像は意味がないという論文。それも病歴重視を物語っていますね。


 ということで、総合診療に興味の沸いた方、この本がオススメ。ポケットサイズで200ページ足らず、お値段2310円!安い!(何かの通販みたいだな…)

 「ジェネラリスト診療入門」と書かれていますが「レジデント入門」と言っても良いくらい、研修医のOSになってくれそうな気がします。マニュアル本ではなく、全体的な心構えを教えてくれる感じ。

 ちなみに著者の田中和豊先生は「問題解決型救急初期診療」「問題解決型救急初期検査」を書かれた先生です。この「臨床の力と総合の力」は、レジデントになる前に読んでね、と仰っていましたので、国試の終わった6年の皆さん!いかがでしょーか(決して宣伝目当てで記事を書いたわけではありませんよ…)。


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2009
02.19

この時期はやっぱり、金柑の甘露煮

 冬ももう少しでおしまいですが、まだまだ油断はできません。金柑はノドの痛みに効くので、この時期に良く売れますね。

 ということで、今日は甘露煮を作ってみました。



 用意するものは

金柑
お砂糖
お水(もしくは焼酎)

が基本です。

 お砂糖とお水は金柑の半分くらいの量に。使うお鍋はホーローなど、酸に強いものが良いとされています。
作り方ですが、まず金柑のヘタを取って丹念に洗います。そうしたら4-6箇所、タテに切開を加えていきます。深さは皮の厚さ程度。

 次にたっぷりのお湯で3-5分ほど茹でてアク抜き。



 その後20分くらい水にさらしておきます。

 切れ目に爪楊枝を入れて種を取るのですが、これが結構多いんです。1個に5-6粒入っていることもザラなので、大量に作る際はここで時間を消費します。

 

 全部取り終わったらいよいよ煮含める番。

 今回は金柑10個(約240g)なので、お砂糖120g、お水120ccを用意。自分はこれに蜂蜜とレモン汁を少々プラスします。

 お砂糖は一気に入れる方法もあれば何回かに分ける方法もあるようですが、面倒なので前者で作っています。



 弱火でコトコト、40分ほど待てば出来上がり(自分はもうちょっと長めにしてます)。アクは逐一除いていきましょう。

 今回は三温糖を使っているので褐色のシロップになっていますが、上白糖を使えば澄んだものになります。



 とろけるような甘さの中にあるちょっとした苦味がまた美味しさを引き立ててくれますね。ほっと落ち着くヒトトキです。
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2009
02.19

「腰が痛いんですけど→じゃあMRI撮りましょう」はダメ!

 Agency for Healthcare Policy and Research(AHCPR)の出しているガイドラインは、red flagsのない急性腰痛発症1ヵ月以内の画像検査を否定しています。

 red flagsって何?という方のために。。。もちろん、どっかの党に関わることではありません。今回の例では「重篤な基礎疾患、癌や感染症、馬尾症候群などを示唆する病歴や臨床的特徴」のことを指す言葉として使われています。

 具体的には…

~Red Flags for Acute Low Back Pain~
History
Cancer
Unexplained weight loss
Immunosuppression
Prolonged use of steroids
Intravenous drug use
Urinary tract infection
Pain that is increased or unrelieved by rest
Fever
Significant trauma related to age (e.g., fall from a height or motor vehicle accident in a young patient, minor fall or heavy lifting in a potentially osteoporotic or older patient or a person with possible osteoporosis)
Bladder or bowel incontinence
Urinary retention (with overflow incontinence)
Physical examination
Saddle anesthesia
Loss of anal sphincter tone
Major motor weakness in lower extremities
Fever
Vertebral tenderness
Limited spinal range of motion
Neurologic findings persisting beyond one month

といったものが挙げられています(多いね…)。

 red flagsのない患者さんでは、重篤な病態の頻度が少なく、画像診断と臨床症状の相関が弱いこと、急性腰痛は自然に治りやすいこと、画像診断が治療決定に役立つというエビデンスがないことなどが明らかになっていて、先のガイドラインはそれを根拠にしています。

 とはいうものの、プライマリケアにおいて腰痛の患者にMRIなどを行うことは和洋を問わず頻繁でして、患者さん側もそれを望んでいることも事実。

 そこで2009年2月7日のLancetに投稿された論文の出番(挙げるのケアネットに先越された…)。

Imaging strategies for low-back pain:systematic review and meta-analysis


 腰痛、腰椎機能を主要評価項目とした以下6つのトライアル(イギリス3、アメリカ2、インドネシア1の計1804例。10報告)のメタ解析。

4つのトライアルで「すぐレントゲンvs.通常ケア」
1つのトライアルで「すぐMRIやCT vs.通常ケア」
1つのトライアルで「ランダム化して臨床的に必要な場合のみと、全ての患者にすぐMRIとの比較」

 プライマリエンドポイントはQOL、精神的健康状態、VASベースでの患者自身による全般的な改善度、患者満足度。

 即画像診断施行群と非施行群で、短期的(3ヵ月以内)および長期的(6ヵ月-1年)に行われた解析の両者にて、プライマリアウトカムに有意な差は認められませんでした。そのほかのアウトカムについても有意差を認めたものはなし、と。

 トライアルの質・画像診断方法の違い・腰痛の期間は結果に影響を与えていないものの、解析はトライアル数が限られているため、限界が存在しますね。

 また、今回の解析結果はプライマリケアにおける急性・亜急性の腰痛に十分に適用できるものであったとしています。

 著者の結論としては「red flagsのない腰痛患者に対し画像検査を行ってもアウトカムは改善しない。そういう急性・亜急性の腰痛に対して、画像検査をすぐ行うべきではない。また不要な画像検査を避ける一方で、患者の要望を満たし満足度を向上させる評価法や患者教育を確立しなくてはならない」とのこと。

 患者教育という点で日本は非常に遅れている感が否めません。風邪でも執拗に抗菌薬を迫ることは多々あり、マスコミの質の悪さもそれに拍車をかけていると思われます(リレンザは安全だ、と異様にプッシュするワイドショーがあったり…。リレンザもタミフルとおなじ副作用があると添付文書に書いてるんですがね)。ドイツでは「風邪→抗菌薬」はダメだよと国を挙げて指導し、成功しています。羨ましい。

 もう医者のみに改善を強いることでは事態は好転しないように思えてならないのですが、どうなんでしょう。。。
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2009
02.18

第103回医師国家試験 問題D-8

Category: ★学生生活
右頬部の筋肉に達する裂創の図を示す。
損傷されている可能性が高いのはどれか。
a 舌咽神経
b 顔面神経側頭枝
c 顔面神経下顎縁枝
d 耳下腺管(Stenon管)
e 顎下腺管(Wharton管)

という問題。

 で、このイラスト↓



 アイパーでスーツ着たおっちゃん。心なしか薄い眉。

 そしてナイフで切られたような右頬のキズ。。。


 こりゃあ…、どこの組のモンでしょう。。。
(メ゚ Д゚)ゴルア!!



 今年の国試は色んな意味でコワイものとなったようです。
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2009
02.17

疲労感と解放感(カナブン出なかった><)

Category: ★学生生活
 国試がやっと終わりました。

 昔々の科挙には遠く及びませんが、3日も延々とマークぬりぬりは疲れます。。。

 さてその内容は、予想を遥かに越えた難易度でしたね…。厚労省は医者を増やしたいんだか増やしたくないんだか良く分かりません。1日目と2日目は、レベル99の武闘家を目の前にしたはぐれメタルの気分。3日目で強引に帳尻合わせに持ってきたといったところでしょうか。特にG問題とH問題は前日までとは異なった、国試っぽい問題が多いという雰囲気。

 やはり緊張した中で問題を読むせいか、読み間違えも結構出てきます。

 初日C問題の最初の問題にて。

1 組合わせで誤っているのはどれか。
 a 生活習慣病予防-行動変容
 b 食事摂取基準-栄養所要量
 c 健康日本21-寿命の延伸
 d 健康増進法-受動喫煙の防止
 e オワタ憲章-ヘルスプロモーション


( ゚ - ゚) ン?


 e オワタ憲章


( ゚ Д゚)オワタ?
 
(つд⊂)ゴシゴシ
 
(;゚ Д゚)オワタ??
 
(つд⊂)ゴシゴシゴシ
 _, ._
(;゚ Д゚) …!?


オワタ\(^o^)/


(;゚ Д゚)マサカ・・・

(つд⊂)ゴシゴシゴシゴシゴシゴシゴシゴシゴシ

(;゚ -゚)ジーーーッ


 e オタワ憲章


(;-_-) =3 ホッ

 もうね、オタワが「オワタ\(^o^)/」に見えるなんて…。まだ始まったばかりなんだから!人生終わってなんかないんだから!


 今回の内容を細かく見てみると…。


コレステロール塞栓で補体低下は知りませんでした。。。
ミトコン脳筋も自分はムリでしたね…。「DMかぁ。選択肢は、、、。dの伸展障害?おっ!なるほど!Dupuytren拘縮ktkr!DMに合併するもんね」と見事に誘いに引っ掛かり。。。
お粥は食べさせてもすぐ吐いちゃうんじゃないかなぁ、、、と危惧してみたり、水分欲しがってるのにお粥なら将来グレたりしないかと不安になったり…。
抗菌薬よりも気道確保を選んでしまったり、、、。
そういえばA40のヘルニアって、あの画像なら用手はムリ?自分はいきなりCTっていうのに違和感があって用手にしたんですが…。壊死になってるんでしょうか。どこがどうなったら壊死という確証になるのかを勉強してませんでした。
I63はマイコか麻疹かアデノか、はたまた…。色んな意見がありました。自分はマイコにしましたが。。。
I56では手根管症候群だと病名は分かったものの、選択肢で「Tinel発見!」と飛びついて「いや~楽だwww」と油断して試験後に見直したら"肘"管部のTinelだったし…OTL そこ変えたか、、、。注意力ないね。
IgE抗体のIL-4は分かりました。こういう妙な所は押さえているというのがm03a076dクオリティ。というか、ゴロの"HOT T-BONE stEAk"を覚えていたお陰ですが。
後、同じ疾患が繰り返し出題されていました。前立腺炎やSweet dzなど。出された疾患はきちんとその日のうちに復習しておいた方がお得ですね。


 ま、でもこれでようやく終わり、しばらくは勉強から離れられそうです。合否はまだ分かりませんが、予備校の模範解答を待つことにします。

 卒業旅行に行かれる方々も多いようですが、自分は買いたいものがあるので大人しく新潟で節約生活。

 とりあえず国試終了!受験生の皆さんお疲れ様でした(自分も)!

 明日は目覚ましセットしなくて良いのね。廃人のような生活に戻れるワ。




 あ、そうそう。今日のG問題とH問題の最中にお絵描きしました。ヒマだったんで…。でもヒマといっても余裕のあるヒマではなく、考えたって分からないという、無力感あふれる無情なヒマなのです。

 ↓バカボンのパパ



 ↓上から目線のブラックジャック



 ↓プラス、逃げ腰のヒョウタンツギ


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2009
02.12

肺炎を見つけてみよう!

 蹄の音を聞いたらやはりウマだったの代表格、肺炎。コモン中のコモンであり、日本人死因の第4位でもある疾患です。

 McGee先生の本には、その肺炎に対する身体所見の章も取り上げられています。急性発熱・咳・痰・呼吸困難などを呈した、つまり病歴から「肺炎っぽいな」と考えられる6000人以上の所見から、以下のエビデンスは出されています。

Detecting Pneumonia
Cachexia:感度10%、特異度97%、LR+4.0、LR-NS
Abnormal mental status:感度12-14%、特異度92-95%、LR+1.9、LR-NS
Temperature>37.8℃:感度27-69%、特異度49-94%、LR+2.0、LR-0.7
Respiratory rate>28/min:感度36%、特異度82%、LR+2.0、LR-0.8
Heart rate>100/min:感度17-65%、特異度60-92%、LR+1.6、LR-0.8
Percussion dullness:感度4-26%、特異度82-99%、LR+3.0、LR-NS
Diminished breath sounds:感度15-49%、特異度73-95%、LR+2.3、LR-0.8
Bronchial breath sounds:感度14%、特異度96%、LR+3.3、LR-NS
Egophony:感度4-16%、特異度96-99%、LR+4.1、LR-NS
Crackles:感度19-67%、特異度36-94%、LR+1.8、LR-0.8
Wheezing:感度15-36%、特異度50-85%、LR+0.8、LR-NS

 これから分かることは、Egophony, Cachexia, Bronchial breath sounds, Percussion dullnessがLR+3.0以上を示しているので、まぁまぁ有用。思ったよりも聴診が威力を発揮しないんですね。。。肺胞呼吸音の気管支呼吸音化が何とかLR+3.3ではありますが、Cracklesはちょっと…っていうのがオドロキです。そしてsore throat(ノドの痛み)がないことはLR+1.8で、rhinorrhea(鼻水)のないことがLR+2.2となっています。鼻水なしに負けるクラックルって。。。(クラックルのために付言しておきますが、肺線維症やCOPDを見つけるにはとてもとても有用なんですよ)

 全体を見て、個々の所見では「ぐっ」とくるものがあまりありません。ということは、やはりコンボの出番(Heckerling scoreとして知られています)。

①Temperature>37.8℃
②Heart rate>100/min
③Crackles
④Diminished breath sounds
⑤Absence of asthma

の5つで勝負。すると…

0 or 1 findings:感度7-29%、特異度33-65%、LR+0.3、LR-…
2 or 3 findings:感度48-55%、特異度…%、LR+NS、LR-…
4 or 5 findings:感度38-41%、特異度92-97%、LR+8.2、LR-…

 よって、このスコアで4 or 5 findingsは素晴らしいLR+です。0 or 1 findingsがLR+0.3なので、検査前確率が低ければ胸部X線を省略することも出来そう。感度が低いのは致し方のないところですが、やはりコンボにするとLRは良いカンジになってきますね。

 他のスコアリングにはDiehr's threshold criteriaがあります↓

Diehr’s threshold score
Rhinorrhea=-2; Sore throat=-1; Night sweats=1; Myalgias=1; Sputum all day=1; Respiratory rate>25/min=2; Temparature≧37.8℃=2
≧3 points:LR+14
≧1 point:LR+5.0
≧-1 points:LR+1.5
<-1 points:LR+0.22

 こんな感じ。問診とバイタルだけでこんなに絞れるのは凄いとしか言いようがありません。きちんと追試が行われているかどうかは寡聞にして知りませんが。。。

 ちなみに、肺炎患者さんの重症度判定ではPORT study(PSI)が有名で入院の適応などに良く使われていますが、CURB-65の方がカンタンで外来で使いやすい(日本ではそれを参考にしたA-DROPがあります)。大切なのは、そのどちらにおいても血液所見で「CRPと白血球数」が判定に用いられていないこと!これらは「意味がない!」と分かっているんです。患者さんの状態が悪いのに「CRP<0.3だから」抗菌薬切るとか、元気でぴんぴんしているにも拘らず「CRPまだ高いからな…」という理由でダラダラ投与するなんて愚なことは避けましょう。きちんと臓器特異的なマーカーを使うことが感染症診療で重要なことだというのが、これらのスコアからも分かりますね(それには病歴と身体所見!)。


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2009
02.10

書を捨てよ、町へ出よう。そして酒を飲もう

 画像問題の分からなさに現実逃避したくなる今日この頃。

 当然のことながら、生命線であるイヤーノートは捨てていません。でもお酒は飲んでます。勉強しながら。

 血管拡張+心拍出量増加で脳血流量を増やすんだという強引な理由に基づいていますが、残念ながら全く身になりません。飲酒勉強はしない方が良いのかも。

 自分はお酒にかなり弱く、グラス1杯で顔が真っ赤になるほど。父親がまた軟弱で、朝に試しに飲んだ養命酒で酔っ払ってその日は欠勤したという、どーしょもない記録を持っています。ラミーチョコやバッカスでも頭痛を起こして寝込んでます。彼のそういう背中を見るにつけ、完全に遺伝だな…と実感。

 でも美味しいモノは好きでして、日本酒では越乃景虎がイチオシ。すっきり辛口で飽きが来ません。お値段はピンキリですが、安いものでも充分。

 最近は時期も時期なので、度数の低いものを片手にお勉強。それ以前の問題の様な気もしなくはありませんが、オススメはコチラ↓



 「柚子小町」です。新潟ではなく長崎のお酒。麦焼酎をベースにしたリキュール。原材料が「単式蒸留焼酎・ゆず・果糖」のみで、余計なものが入ってません。そしてアルコール度数は7%!火照らせるにはちょうど良い感じ。

 柚子の香り、そして味わい。何とも上品で、一気に好きになりました。半年くらい前からちょくちょく飲んでます。500mlで1500円(税別)なのでちょっと高いのですが、その価値はあるかと。



 是非!勉強のお供に。ぐぃぐぃっとぉ行きましょう。
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2009
02.08

瞬間、サイコロ、重ねて

 以前、諸事情によりサイコロキャラメルを大量に買いました。今回はそれで遊んでみることに。

 まず大人買いの古典的な手段、箱買い。



 1箱1000円×4で4000円。1箱にキャラメルが10セット入っています。この箱は2通りの開け方ができるスグレモノ。




 この箱×4の中から全部出すとこんな感じ。5個ヒトカタマリの、見慣れたモノが出現します。



 バラバラに。北海道的な発想からすると、筋子からイクラになった瞬間とも言えましょう。



 いくつかピックアップして輪にしてみました(糊やテープは使っていません)。



 てきとーに並べてみた図。びっしり詰まってます。



 せっかく2色あるので、LOFTを作成。




 予想以上に良く出来たと、妙に感心。



(♯゚Д゚)ダカラナニ? ((((((´・ω・`)イヤ、ソノ・・



(/ω\)オハズカシイ・・・///
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2009
02.03

スズメ?ばっきばきに食べてやんよ!

 伏見稲荷大社のお話。

 ここでは欠かせないお話があります。それは


スズメの焼鳥を食べること


 ここはスズメ焼きが有名でして、4年前はお山めぐりに時間を使いすぎ、山を下りた頃にはもう閉店していたという憂き目に遭遇しています。

 しかし、2007年は体力を削るような行為はせず、鳥居をちゃちゃっと見て名物の焼鳥をキチンと買いました。お値段が1本440円。需要と供給のバランスか、かなりお高いです。

 さてそのスズメさん、画像を紹介いたしましょう。



 何、この照りの良さ…
(0゜・∀・)テカテカ

 完全丸焼き。1羽で充分なのにもう1羽…。こっちはスタンドか!

 お店の人曰く「ホネごとばりばり食べて下さい」。

 これ、見るからにパターン青でしょう。。。ATフィールド張りまくりの形相。こいつに比べたらゼルエルなんてヒヨッコです。

 当然なことに自分の口が近づけませんが、2年越しの念願かなったりということで意を決して中和。

 やはり最も目に付くのがアタマ。これを最初に口に入れるのがスジってもん(ホネですけどね)。では、と口に入れてしばらく転がした後、咬筋を使って頭蓋骨を割る!

 ばきっという音の後に



なんか液体が少々じゅるっと…



 しかも生臭さが口内を駆け巡っています。。。

 頭蓋骨噛んだ→なんか出てきた→頭蓋骨の中だからそれって(ry



(((( ;゚д゚))))コワイヨウ



 そんな頭はなかったことにして、頸から下をいただきますが、ホントにばりばり音しますね…。

 ホネばっかり。。。お味は何ともいえない臭みがあり、どう表現して良いのでしょう。

 1つ言えるのは



これがスズメの臭み



ということなのかもしれません。

 このスズメは多くが中国からの輸入に頼っているのですが、何やら彼の国は輸出を禁止したようで、国内のものだけでは賄いきれないということでスズメ焼きを売るお店も少なくなってしまったとのこと。



 ちなみにスズメの他にはウズラも焼かれています(1本730円)。
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