2007
12.29

占いではない性格診断

 精神科をローテしている時にYG性格検査という、120項目の質問に答えるとあなたの性格が分かる!という検査をしました。120って結構多いですね。疲れます。

 この検査用紙には「作者のことば」っていうのがあり、

「わたくしたちは、自分の性質についてどの程度まで、正しい判断をもっているのでしょうか。そのようなことを調べてみたいと思います。」

と丁寧な感じ。でも最後の文だけ

「なお、つけたしるしをあとでかえたいときには初めにつけた印はそのままにしておいて、後でつける○印または△印を●▲のようにつよくぬりつぶしておけばよろしい」

 おぉ、すんげぇ偉そう。。。この変わりようは作者の地が出たのかしら。

 しかもこの検査やたら平仮名ばっか出てきたり、最初平仮名で出てた文字が後で漢字になってたり(さっきの文だと「しるし」と「あと」)、一貫性に乏しいです。ちょいとイラっと来ますね、こういうの。

 で、この質問項目の内容はあまり公に出来ないのですが

1:色々な人と知り合いになるのが楽しみである→自分の回答:当然「いいえ」。めんどくさいし、疲れるし。必要最低限で良いです。
2:人中ではいつも後の方に引込んでいる→自分の回答:これは「はい」。目立たないのが一番ですな。誰かが矢面に立ってくれるでしょ。ワタクシは隠れてます。

といった感じのものが延々と続きます。

 120問終えて、粗点というものを付けて、各系統値を出していきます。

 その結果、自分は

E系統値5、C系統値10、A系統値2、B系統値0、D系統値5

となり、C型ということが判明。C型とは、分類表によると…



 情緒的安定、社会的適応、消極的内向性で、簡単にいえばおとなしい問題を起こさぬタイプである。したがって小さくまとまっていて、よいこともしないが悪いこともしない、安定した落ち着いた人柄である。

 積極性に乏しい。犯罪的傾向とは凡そ縁のないタイプである。適性配置の際は、積極性よりも安定性、持続性を必要とする職場が望ましい。例えば銀行の金庫係、出納係、オートメーション工場の工員等に最適である。積極性、行動力を必要とする販売係、渉外係は不向である。




だそうです。よいこともしないが悪いこともしないって、何かどうでもいい存在に思えてきます。しかも銀行の金庫係や出納係…。地味だな。。。オートメーション工場の工員なんて、チャップリンのモダンタイムスに出てくるような人達かしら(手をキュッキュッと動かすヒトビト)。

 凡そ医者には向かないような気がしますが、ここまで来たら後戻りは出来ませんです。

 ちなみに母親さんにも試したところ、同じくC型でした。親子揃って金庫係…。



 c.f. 用紙を持っている方へ~系統値の出し方
A系統値:標準点3の枠内にプロットされた尺度の数
B系統値:標準点4と5の枠内にプロットされた尺度の数
C系統値:標準点1と2の枠内にプロットされた尺度の数
D系統値:CoとAgを境にして標準点1と2の上半分と標準点4と5の下半分との数
E系統値:CoとAgを境にして標準点4と5の上半分と標準点1と2の下半分との数

 ※YG性格検査用紙は個人には販売していませんです。
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2007
12.23

黄斑円孔-2

 一つ前の記事の続き。



■GENERAL SURGICAL TECHNIQUES
 現在、黄斑円孔における手術はthree-port systemを用いた経毛様体輪の術式である。Stage 4は定義により完全後部硝子体分離が存在している。分離しているかどうか怪しい場合は、以下に述べるstage2, 3に対する技術を用いて確認する。後部硝子体は有水晶体眼であれば全例切除される。無水晶体眼、偽水晶体眼では前部も含め全体の硝子体ゲルを除去する。stage2, 3であれば後部硝子体剥離がないため、術式は修正される。

 中心硝子体を除去した後、後部皮質硝子体を同定し網膜表面から剥がす。殆どの症例で、Weiss’ ringの有無やcore vitrectomy中の硝子体の振る舞いによって後部硝子体剥離があるかないかは識別できる。疑わしい場合、後部硝子体の状態を知る技術がいくつかある。皮質硝子体はsoft-tipped silicone suction cannulaを使って最も容易に同定できる。カニューレで軽く網膜表面近くを吸引していると、カニューレ口が皮質硝子体によって閉塞しカニューレが曲がる。これは動きが似ていることから”fish-strike” signや”divining-rod” signと呼ばれている。また皮質硝子体はフルオレセインやICG、トリパンブルーなどの色素を硝子体内に注射すると染色されることで眼に見えるようになる。粒子状のトリアムシノロンをcore vitrectomyの後に注射することもある。粒子が接着するか皮質硝子体内でもつれることで、その存在を明らかにする。後に述べるように、ICGについてはその毒性が危険視されている。眼内に残ったトリアムシノロンは許容できるが、硝子体内注射による合併症(眼圧上昇、白内障、無菌性ぶどう膜炎など)を引き起こすことがある。皮質硝子体はその後網膜内表面から分離され、後部硝子体剥離となる。これはsuction cutting instrumentかactive suction(100~200mmHg)を用いたカニューレを使い皮質硝子体を視神経近くまで進入させ、前後方向に挙上することによる。後部硝子体剥離をつくると、大抵は浮遊するWeiss’ ringが見られる。硝子体切除術はこれで完成となり、完全に後部硝子体が切除されたかはsoft-tipped cannulaを使って確かめる。網膜上膜は外科医が望めば手術のこの段階で除去する。間接的検眼鏡にて網膜全体を見て、医原性の網膜破損、RDの有無を確認する。Fluid-air exchangeが次に行われる。最後に強膜切開部を閉鎖しair-gas exchangeを行う。タンポナーデをもたらし、眼内の液体の流れを押さえ円孔を閉鎖するために、患者にはうつむき姿勢が必要となる。

 内限界膜(ILM)を剥皮すると網膜の弾性が高まるため、それが閉鎖の一助となっている可能性がある。そして円孔部ではMuller cellsが増殖し、円孔を求心性に収縮させ、遂には閉鎖させると考えられている (ILM剥皮によるreverse gliosis effect)(2)。

Epiretinal membrane peeling
 黄斑円孔の手術で最も議論となっているのは網膜上膜とILM剥皮の必要性、効果、術式、合併症であろう。黄斑円孔手術の初期には、網膜の可動性が増すようになるまでbarbed bradeを用いて黄斑円孔の縁を掻いた。その次の技術は、黄斑円孔周囲のILMとそれより上の網膜上組織を分離除去しようという試みだった。Small-gauge retinal pickを円孔周囲のILM下に入れ、円形に進めてsurgical planeを作る。ILMはその後forcepsによって剥皮される。この術式はmaculorhexisと呼ばれる。ILMが広範囲に除去されると、網膜の内層はしばらくの間蒼白であり、剥皮されたところとされていない部分の境界はシャープである。この色の変化によって剥皮されたところとされていないところが見分けられ、剥皮を完成させるガイドとなる。しかし、この微妙な所見ではILMが完全には見えず、他の技術が必要となる事態もしばしば生じる。硝子体腔へICGを注入するとILMのみが染まるため、コントラストが際立つ。だが、ICGの毒性が懸念されている。最も障害を受けるのは黄斑円孔部分のRPEの様である。この毒性を防ぐため、ICG注入に先だってHealonなどで円孔をカバーする方法がある。ICGの代わりとしてはトリパンブルーやトリアムシノロンがある。トリパンブルーはICGと同様にILMを染め、眼への毒性はそれほど多くないと考えられている。トリアムシノロンはILMを染めないが、術中に網膜表面へ注入される。ILMが剥がされると、その部位がトリアムシノロン粒子の欠けている部分として認識される。眼毒性はないと考えられているが、眼圧上昇、白内障、ぶどう膜炎と関連しているのではとされている。

 残念なことに、様々な技術を比較した無作為試験は行われておらず、どれが好ましいのかは分かっていない。

Surgical adjunctive agents
 電気透熱療法や寒冷療法、光凝固は網脈絡膜瘢痕をつくるため殆ど用いられない。黄斑円孔手術の解剖的かつ視覚的な成功率を高めるため、いくつかの補助薬が使われてきた。ウシ由来のTGF-β2(Celtrix Pharmaceutials, Santa Clara, CA)は用量依存性の効能があり、高い解剖学的成功を示した。だが、recombinant DNA由来のTGF-βはそれほど効能がないということが分かっている。

 主に血液に由来する他の補助薬も研究されている。自己血清は利益が小さく、大きな黄斑円孔では恐らく良い結果にはならないとされた。自己凝縮血小板はとりわけ加齢性特発性のものと小児の外傷性のものに高い解剖学的成功率を示したものの、術後の最終的な視力には変化がなかった。全血はあまり意味がなく、血漿トロンビン混合物はある一定の成功を得ている。

 Fluid-gas exchangeに伴う円孔基底部RPEへの補助的な光凝固は、硝子体切除後も存続する円孔の代替治療となる可能性がある。これらの補助療法を用いずとも黄斑円孔手術の結果は良いが、慢性や再発性の黄斑円孔といった予後の悪いものにとっては安全で効果的なものとなりうる。

Tamponade
 手術の最も大きな合併症は術後のうつむき姿勢であろう。これにより、硝子体内ガスタンポナーデの選択や術後のうつぶせ姿勢の期間は議論の的となっている。初期においては非膨張性のsulfur hexafluorideの使用と最低一週間のうつぶせ期間が必要であった。だが、全ての外科医がうつむき姿勢の期間については同じ意見を持っているわけではない。残念なことに、ガスの種類や濃度、うつむきの期間を解剖学的、視覚的な結果で比較した信頼に足る研究は少なすぎるのである。

 手術結果のうつむき姿勢への依存を減らすため、シリコンオイルが使われることもある。Fluid-gas exchangeの後に注入され、典型的には術後6~12週間で除去される。術後正しい姿勢をとることの出来ない患者にとって恐らく最も有用であろう。このシリコンオイルの代わりに”heavy silicone oil”を用いて手術を行った結果、うつむき姿勢をとらずとも治療に成功したという報告がなされたが(3)、2名の患者にしか用いておらず、更なる前向きRCTが待たれる。

 ILM剥皮と16%C3F8もしくは25%SF6のガスタンポナーデを用いた手術において3日間のうつむきで好成績を残したという報告もあるが(4)、現在は術後うつむき姿勢を最低1週間持続する方法が主流である。長ければ長いほど良いのであろうが、理想的な期間というものはまだ不明である。

■SURGICAL RESULT
 手術が終わりガスの吸収された後、neurosensory RDの完全な解決、円孔部における眼に見える辺縁の消失が解剖学的成功に必要である。OCTでは早ければ術後24時間で円孔閉鎖が確認される。中には中心窩のneurosensory RDを模倣する閉鎖の仕方もあり、視力回復が乏しい。このパターンでは正常の閉鎖へ進み、視力が回復することもある一方、円孔が早期に再発することもある。

 解剖学的成功により、網膜機能は大抵改善する。Scanning laser ophthalmoscopeを用いたmicroperimetryにより、neurosensory RDの範囲における相対暗点は部分的、もしくは完全に治る。更に、殆どの症例で絶対暗点が見つからなくなる。円孔が上手く塞がった患者の多くはmetamophopsiaの症状が改善する。また、術前では症状として出ていた絶対暗点でも改善を見る。重要なことは、視力が主観的にも客観的にも改善するということなのである。

 術後における視力の回復具合を予想するであろう術前の特徴に関しても評価が行われている。術前の視力は術後の視力と直接関係しているし、視力回復の程度とは間接的に関係(逆の関係)している。ほかには円孔のサイズや術前のレンズ混濁化の程度があり、円孔が小さければ小さいほど、そしてレンズの混濁化が軽ければ軽いほど良いとされている。

 黄斑円孔手術で視力が回復するために重要なことの一つに、レンズの状態がある。前から混濁が存在しており、術後に進展してしまったら視力回復は制限される。黄斑円孔手術を受けた無水晶体、偽水晶体の患者では術後最初の6ヶ月間は視力が回復し続け、その後も安定もしくはわずかながら改善を見る。有水晶体の眼は術後3~6ヶ月が最もよく見え、その後はレンズの核硬化が進むため視力は次第に悪くなっていく。白内障の手術を受け、眼内レンズ挿入を受けると視力はしばしば改善を見るものの、後に黄斑円孔が再燃したという報告もある。黄斑円孔手術後におけるレンズ混濁化の視力へ与える影響はまだ完全に定まってはいない。

■COMPLICATIONS
 術中の最も重要な合併症は医原性の網膜破損である。それが発見されなかったり不適切に処置されたりすると、更なる視力障害や追加手術を要することもあるRDとなってしまう。術中に網膜を破損する確率は5.5%である。この破損は後部硝子体剥離が必要となるstage 2, 3において、網膜のどの四分円にも起こりうるので、間接検眼鏡で網膜表面全体を調べることが非常に重要となってくる。これはFluid-air exchangeの前に行われる。Fluid-air exchangeの後に行うと、空気が網膜にかけるテンションや空気に満ちた眼球の光学的な都合で網膜破損が見えなくなってしまう。網膜破損は術中に網膜復位術を、術後にガスタンポナーデを行うことで治療され、更なる合併症は一般的にはない。

 硝子体切除術では、術中の網膜への光による毒性がある。これは顕微鏡からのものではなく光ファイバーの照射器から発射された光によるものと考えられている。よって、長い間照射器を網膜の近くに固定しておくことは避けるべきである。だがこの合併症の発生頻度は1%にも満たないのではと考えられている。

 術後のRRDは黄斑円孔の手術を受けた患者の1~2%に起こるとされているが、報告によっては14%に認められたとするものもある。RRD発生は個々の外科医の経験に関係しているとも考えられるし、過去数十年の外科医全体の経験によるのかもしれない。剥離は硝子体切除後すぐに起こることがあり、これは恐らく術中に周囲の網膜を破損してしまい、それに気づかないことによるのであろう。数ヵ月後に剥離が起こることもあり、大抵これは取り損じた硝子体の収縮によるものか、術中に後部硝子体剥離が必要だった周囲硝子体が更に分離したことによるものである。硝子体切除後のRDは網膜復位術とガスタンポナーデで一般的に治療され、成功する。硝子体切除の見直しが要求されることもあるが、強膜折込術は殆どの症例では必要でない。Macula-off detachmentはいつも黄斑円孔を再発させるわけではなく術後には視力を取り戻せることもある。術後のERDは黄斑円孔術後に認められることがあるため、術後RDの鑑別診断に含めるべきである。

 Fluid-gas exchangeを伴う毛様体輪硝子体切除術後に起こる周辺視野障害は黄斑円孔手術を受けた患者によって初めて確認された。典型的な視野欠損はtemporal wedge defectであり、マリオットの盲点と連続することがよく起こる。この欠損は視神経のsectoral pallorや欠損に対応する神経線維層の消失に関連している。他には、眼底にて局所の斑点形成、RPEの変性、脈絡膜循環の変化、網膜下線維増多、網膜上膜形成なども起こりうる。周辺視野障害の原因は完全には分かっていない。後部硝子体剥離を形成する時やfluid-air exchange時、術後のガスタンポナーデ時などに起こる機械的外傷が関係しているのかもしれない。この合併症が術中に起こるのか術後に起こるのかも不明であるが、多くは術後24~48時間以内に認められ(大きな眼内のガスバブルがあっても)、欠損は進展しない。高圧酸素療法で改善したという報告があり、またfluid-air exchangeに使う空気を湿潤化したり、ポンプ圧を下げたり、後部硝子体剥離の形成を制限したりすることで視野欠損の発生率が低下したとする研究もある。

 最近、小さく殆どは無症状の傍中心暗点が黄斑円孔の硝子体切除術後に発見されている。0.25~4 degreesであり、術前は正常であった部位に起こる。原因は分かっていない。

 眼圧上昇や緑内障は黄斑円孔手術後に起こることもあるが、硝子体切除術やfluid-gas exchangeに特異的なものではない。二次的な開放隅角緑内障が炎症やステロイドによって起こることがある。眼内に注入するガス濃度を間違えると膨張性のガスバブルが形成されることがあり、術後に眼圧が上昇してしまう。解剖学的にリスクのある患者でうつむき姿勢がきちんとなされなければ、膨張性のバブルがなくとも瞳孔ブロックを引き起こし、閉塞隅角緑内障を起こす可能性がある。正確な診断は術後にgonioscopyを用いることなどによる。

 遠視やスリットランプで狭隅角が見える眼には、術前のgonioscopyが有用である。殆どの術後緑内障を治療するには房水産生抑制薬やアトロピンの使用で十分である(稀に虹彩切除術や線維柱帯切除術を要する)。眼圧上昇は殆ど術後数日で起こるものの、中には1, 2週間後になってから起こるケースもある。

 レンズの進行性混濁が硝子体切除術後に起こると報告されている。特異的な原因は不明ではあるものの、硝子体そのものの除去と関係しているようである。進行性の核硬化がレンズ混濁で最も多い型である。後嚢下白内障も術後に起こるが頻度はかなり低く、概して核硬化白内障と関連している。核硬化白内障の発生と進展は患者の年齢によって変化するのかもしれない。患者は進行性の術後レンズ混濁と視力への影響について医師の相談を受けるべきである。

 黄斑円孔手術のあまり多くはない合併症として、姿勢によるulnar decubitusやulnar neuropathy、笑気麻酔を用いた外科手術後に突然起こる視力喪失などがある。術後の脈絡膜の血管新生は小数に見られる。他には眼内炎、増殖性硝子体網膜症などがあるが、頻度としては高くなく、黄斑円孔手術に特異的なものではない。



☆参考文献
全体) Stephen J. Ryan. RETINA 4th edition. Mosby-Year Book. 2005 Nov;20:2527-2544 
1) Ezra E, Wells JA, Gray RH, Kinsella FM, Orr GM, Grego J, Arden GB, Gregor ZJ. Incidence of idiopathic full-thickness macular holes in fellow eyes. A 5-year prospective natural history study. Ophthalmology. 1998 Feb;105(2):353-9.
2)Madreperla SA, Geiger GL, Funata M, de la cruz Z, Green R. Clinicopathologic correlation of a macular hole treated by cortical vitreous peeling and gas tamponade. Ophthalmology. 1994 Apr;101(4):682-6.
3) Rizzo S, Belting C, Genovesi-Ebert F, Cresti F, Vento A, Martini R. Successful treatment of persistent macular holes using "heavy silicone oil" as intraocular tamponade. Retina. 2006 Oct;26(8):905-8.
4) Wickens JC, Shah GK. Outcomes of macular hole surgery and shortened face down positioning. Retina. 2006 Oct;26(8):902-4.
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2007
12.23

黄斑円孔-1

 学生の時にまとめたもの。眼科です。


~黄斑円孔(全体)~

■DESCRIPTION AND PATHOPHYSIOLOGY
 黄斑円孔は外傷、レーザー術後、炎症時の類嚢胞黄斑水腫、網膜血管疾患、黄斑パッカー、網膜剥離(RD)、光刺激や高血圧性網膜症などに関連して起こることがある。だが殆どの黄斑円孔は年齢による特発的なものであり、70歳代が好発年齢とされる。女性に多く、67~91%を占めているとされている。加齢性の特発性黄斑円孔の病態生理的機構は様々な仮説が出されているものの、後部硝子体表面からの硝子体黄斑牽引が重要ということは共通して支持されている。

 特発性黄斑円孔にはGassによって提唱されたstage分類がある。臨床的にhorseshoe-shaped tearsや眼に見える網膜小窩のanterior tentingなどが稀であるのに対し、後部硝子体剥離の伴わない黄斑円孔が多いことから彼は中心窩上の後部皮質硝子体による接線方向の牽引によって、多くの場合は黄斑円孔に至ると提唱した。その分類ではstage 1A, 1Bは切迫円孔を表し、それぞれ網膜小窩、中心窩の剥離を伴っている。Stage 1の60%は自然と硝子体と中心窩の分離が起きて網膜牽引が軽減され、それ以上症状の進展は見られない。残りの40%は大体数ヶ月で小さな黄斑円孔であるstage 2へと進む。そして殆どのstage 2はより大きな円孔であるstage 3になる。だが、硝子体中心窩分離の見られるstage 2, 3では完全な後部硝子体剥離は認められない。20~40%は黄斑、視神経からの完全な硝子体分離を伴う硝子体剥離となり、stage 4と分類される。Stage 3, 4における自然閉鎖は前者7%、後者1%と極めて低い頻度となっている。

 最近OCTによって、中心窩周囲の硝子体が潜在的に剥離し、それが黄斑円孔形成の前駆症状だということが示されている。硝子体が中心窩に接着し続け、その周囲の硝子体が分離することで中心窩が牽引され、それが遂には円孔を形成するのである。

■CLINICAL FINDINGS AND FUNDUS IMAGING
 黄斑円孔形成の基礎となる病態生理にはまだ議論が続いているが、患者の臨床所見を表現し評価するにはGassの分類が未だ有用である。Stage 1A, 1B(切迫円孔)では、患者はmetamorphopsia(変視症)や中心視の軽度喪失を訴える。硝子体を生体顕微鏡で覗いてみると、網膜前部にempty vitreousを認める。Weiss’ ring(乳頭周囲における硝子体のcondensation ring)などの後部硝子体剥離の確たるサインは見られない。そしてpseudo-operculum(網膜表面の前における硝子体の混濁)といった硝子体中心窩分離のサインもない。中心窩の落ち込みは減少しているか全く無く、大抵はリポフスチン様の黄色斑点が見られる(直径は1Aで100~200µmのyellow spot、1Bでは200~300µmのyellow ring)。中心部を囲むように、放射状の微細な線条が観察されることもある。蛍光眼底血管造影においては、中心窩は正常であることもあるし、過蛍光点を示すこともある(この場合、造影後期には過蛍光点は退色していく)。診察でははっきりとした円孔は認められない。OCTでは硝子体が中心窩に接着し、後部硝子体は中心窩周囲で分離している様子が見られることもある。網膜は中心窩の剥離かpseudocystを示し、全層性網膜欠損は確認出来ない。
 小さな全層性円孔がyellow ring内、もしくはその周囲で見られた場合はstage 2と分類される(early, small, full-thickness macular hole)。硝子体はstage 1と同じ所見を示す。蛍光眼底血管造影ではより強い過蛍光点を見ることもあるが、stageを分類する上では信頼性に乏しい。患者の視力における症状はわずかに悪くなることもある。逆説的にstage 1から2へ進展する初期には改善することもあるが、これは部分的な硝子体中心窩分離が自然と起こったことによるものであろうと解釈されている。小さな円孔が大きくなるにつれyellow ringは灰色に変色もしくは消退するが、その時は円孔を囲っている網膜が網膜色素上皮(RPE)から剥離し始め、環状のneurosensory RDとなっている。OCTでは小さな全層性網膜欠損を、もしくはpseudocystの蓋が破裂していることを認める。

 上述のように、殆どのstage 2はstage 3へと進展し、これにはおおよそ数週~数ヶ月かかる。stage 2-likeな円孔の中には、大きな円孔へ進展することなく何年も安定した状態でいるものもある。その中には中心窩の前に硝子体混濁があり、それが部分的な中心暗点を引き起こす例も知られている。こういった患者はおそらくすでに硝子体中心窩分離を経験しており、大抵は正常もしくはそれに近い視力を維持している。こういう眼は本当の全層性neurosensory 網膜欠損ではなく、lamellar macular holeなどある種の黄斑円孔形成不全なのではないかと思われる。OCTでは、典型的には全層性網膜欠損が認められず、硝子体中心窩分離やpseudo-operculum、網膜上膜が見えることもある。このような違いを臨床的に立てるのは難しいが、手術との関連性は明らかである。このような理由から、非常に小さいかもしくは疑わしいと見られる全層性の黄斑円孔に対する手術は、進展が臨床的に明らかになるまでは異なるべきである。

 stage 3, 4は他のstageに比べて診断には困らない。患者は大抵、中心視力を中等度喪失している(20/80~20/200)。硝子体の生体顕微鏡所見は正常である。後部硝子体分離の所見(Weiss’ ringの部分的もしくは完全遺残)は20~40%の患者に認められ、こういった円孔はstage4に分類される。硝子体混濁(retinal operculumと解釈される)はstage 3では網膜のすぐ前方にありstage 4の50~70%では後部硝子体を自由に浮遊している形で認められる。生体顕微鏡で網膜表面を観察すると、直径300~1500µmの全層性neurosensory 網膜欠損が見られる(400~750µmが最多)。典型的には周囲のneurosensory RDが容易に見えるものの、中にはそれを捕らえにくい患者もおり、特に小さくて円孔が新しい場合は難しい。もしneurosensory RDが見られなかった場合、全層性黄斑円孔をmimicするような他の黄斑の状況を考えるべきである。黄色の結節性沈着が網膜欠損部のRPE表面や周囲RDの下に見られることがある。これは時間とともに数や場所が変わり、特に長期の円孔においてより一般的に認められる。蛍光眼底血管造影では、普通はwindow defectが見られ、neurosensory網膜欠損部位で早期に過蛍光点を、後期には次第に過蛍光点が退色していく。Neurosensory RD周囲ではground-glass appearanceが認められる。OCTにて全層性網膜欠損とその周囲のneurosensory RDを認める。網膜内浮腫や網膜上膜を認めることもある。時が経つにつれ、黄斑円孔の縁は丸みを帯びてくる。片眼の特発性全層性黄斑円孔では15~20%で発症5年以内に僚眼にも発症する(1)。

 他の眼所見に関係して起こる黄斑円孔には、それぞれ特徴を持つことがある。外傷によるものでは円孔は網膜下出血や脈絡膜破裂を伴い、周囲RPEが広範に変化することもある。円孔は外傷後すぐか数日後には形成される。類嚢胞黄斑水腫では、大きな嚢胞が破裂し円孔が形成されることも考えられる。大抵は周囲網膜の類嚢胞性変性を伴っている。蛍光眼底血管造影では硝子体周囲毛細血管床から大量の色素漏出が見られ、petalloid spacesへ集まる様が観察される。

■DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
 切迫円孔や全層性黄斑円孔と混同してしまう黄斑疾患は類嚢胞黄斑水腫、孤立性ドルーゼン、網膜上膜、lamellar macular hole、中心性漿液性網膜症や加齢性黄斑変性症といった滲出性黄斑症などが挙げられる。これらの鑑別には硝子体と網膜の生体顕微鏡を用いた注意深い観察、絶対暗点の発見(全層性黄斑円孔)、OCTや蛍光眼底血管造影、超音波といった網膜の画像検査を必要とする。硝子体を生体顕微鏡にて見ることで、切迫円孔をlamellar macular holeや網膜上膜と鑑別できる。後2者はpseudo-operculumやWeiss’ ringを示すことが良くあるためである。類嚢胞黄斑水腫の眼では生体顕微鏡を用いると大きな嚢胞の内層や周囲の類嚢胞腔の存在を確認できる。網膜上膜では、膜が線維性の様相を呈し、硝子体周囲の血管は変形していることが生体顕微鏡で分かる。膜の中央に穴が開いていると黄斑欠損をmimicするが(pseudomacular hole)、周囲にRDは見られないことが黄斑円孔と異なる。さらに、黄色の結節性沈着物は網膜上膜単独では起こらないが黄斑円孔の約50%に認められるのも大きな違いである。滲出性黄斑症では、嚢胞性変性は見られることがあるかもしれないが、neurosensory網膜欠損を伴わないneurosensory RDの所見を生体顕微鏡で認める。

 絶対暗点は黄斑円孔では存在すべき所見であり、検査で発見されることも多い。だが絶対暗点は小さいので、Amsler grid testでは患者の30~40%にしか見つからない。生体顕微鏡と極細のスリットを用いると、絶対暗点はより大きな円孔の中心にある場合、スリットの光線の途切れとなって現れる(Watzke-Allen signということが多い)。より小さな円孔の中心にあったり、大きな円孔周囲のneurosensory RD上にあったりした場合には光線の歪みや狭小化としてしか現れないこともあり、これは類嚢胞黄斑水腫や滲出性黄斑症と同じ所見である。小さな欠損に伴う絶対暗点を発見するにはアルゴンレーザーの50µm aiming beamを円孔へ照射すると良い。本当に全層性黄斑円孔である場合には円孔中の光線が消失することがある一方、網膜上膜やpseudomacular holeではそうはならない。

 黄斑円孔に伴う絶対暗点や相対暗点に対する、より洗練された分析はscanning laser ophthalmoscopeを用いた黄斑の微小視野測定である。この技術より、黄斑円孔による視機能障害は円孔周辺の網膜機能の消失(neurosensory defect)や周囲のneurosensory RDにおける網膜機能の衰退によることが示されている。

 蛍光眼底血管造影はmasquerading syndromesを網膜血管漏出、脈絡膜漏出の存在(類嚢胞黄斑水腫や滲出性黄斑症にて)で除外出来ることもある。だが、この検査はpseudomacular holeを伴った網膜上膜を本当の黄斑円孔との鑑別には有用ではない。部分的な過蛍光が現れ、後期に消退する現象は両者に起こりうるからである。黄斑円孔と他の殆どの黄斑疾患とを鑑別するにはOCTが極めて有効だということが示されている。黄斑円孔での全層性網膜欠損を容易に実証でき、黄斑円孔をmimicする疾患では部分的な網膜の菲薄化や網膜浮腫、RD、RPEの剥離を認める。OCTは患者の負担が少ない状態で容易に行え、蛍光眼底血管造影が鑑別に要する時間も不要である。超音波も切迫円孔などの疾患と全層性黄斑円孔との鑑別に用いられることもある。本当の黄斑円孔をしっかりと診断をした上で手術を行わねば他の疾患であった場合にその手術が不必要、不適当なものとなってしまうため、非常に重要である。

■VISUAL EFFECTS
 患者は主なものではmetmorphopsiaや中心視力の低下、比較的少ないものでは中心暗点といった視覚症状を訴える。患者は円孔の初期に症状を訴え、出現が突然であったと言う者もいる。また徐々に症状が悪化してきたと言ったり、健側眼を閉じた時に慢性に進行していた症状を円孔の後期になって初めて訴えたりする患者もいる。このことから、患者の言う症状の期間は完全に正確ではないと言える。

 Stage 1A, 1Bでは、中心視力が20/25~20/50に大抵は落ちている。Metamorphopsiaはコモンであり、中心暗点は認められない。十分に全層性黄斑円孔が進展した状態だと、中心視力は20/80~20/200へ落ちていることが多い。Central metamorphopsiaは深刻であり、中には絶対中心暗点を訴える者もいる。中心視力は適切な屈曲矯正により回復するが、20/80を超えることはあまりない。中心視力と黄斑円孔の直径とは高い相関関係にあり、更に円孔周囲のneurosensory RDのサイズとも関係している。円孔のサイズとneurosensory RDのサイズは両方とも症状の持続期間と関係しており、その期間はまた視力とも関連性がある。初期に視力が悪い患者はfollow-upにより視力は安定する傾向にあり、一方初期に視力が良い患者は進行性の障害となる。視力の良い状態にある小さな円孔は概して大きな円孔へ進展し時が経つにつれ悪化していくようである。ただし、20/400以下まで低下することは稀である。また、黄斑円孔において、視力が大幅に改善されるということはあまりない。円孔が自然閉鎖し視力が劇的に回復した例も報告されているが、これはstageが進むと特に稀になるようである。

■TREATMENT OF MACULAR HOLES
 全層性黄斑円孔は、かつては治療不可能と考えられていて手術は広範囲にRDが起こった時にのみ適応とされていた。後に、リスクのある患者に対し特発性黄斑円孔が起こるのを防ぐという予防が注目された。接線方向への硝子体牽引が円孔形成の病態生理的メカニズムという理解が深まり、毛様体輪硝子体切除が示唆された。それにより切迫円孔が治療でき、それ以上進むことを防げるかもしれないとの評価を得た。だが臨床試験によりその考えは覆され、今では硝子体切除は黄斑円孔予防には働かないと考えられている。そして全層性黄斑円孔の治療技術が改善されていったことで、予防への考えは薄れていった。

 全層性黄斑円孔治療の最初の試みは、脈絡網膜を円孔周囲に沿って強く接着させることで周囲のneurosensory RDを平らにすることであった。光凝固が行われたが、neurosensory retinaやRPEへのダメージが避けられなく、結果は厳しいものであった。

 次の試みは破壊的な脈絡網膜瘢痕を生じさせないような治療法であった。外科医はしばしば眼内ガスタンポナーデを用いた硝子体網膜の外科技術により、黄斑円孔に付随して起こる広範囲のRDを瘢痕なしに治療していた。これによりneurosensory detachmentの小さな辺縁のみを伴う黄斑円孔を、光凝固、寒冷療法、電気透熱療法なしで先の手術と同様にして治療することとなった。

■INDICATIONS FOR TREATMENT
 黄斑円孔の患者で視力が低下しmetamorphopsiaを持つものは、術後はある程度の視力回復が見込まれている。黄斑円孔の進展度とその結果生じる症状、共存する眼病変によって手術の決定や時期は影響を受けることがある。症状があり、視力が20/60~20/400に落ちているstage 3, 4の患者は殆ど手術適応となる。また、術前の視力と視力回復の程度は逆の関係にある。

 症状があり視力が20/40~20/60である、小さいながらも全層性のstage2, 3も手術適応となることがある(術前の視力が良いため、術後の改善の程度はそれほど高くない)。しかし、この段階での手術にはリスクがある。円孔が小さいということは網膜上膜など多くの疾患がmimicする可能性があるため、診断が難しいのである。更に手術が失敗に終わった場合、円孔がより大きくなり、術後の視力が悪くなっていることもある。成功したとしても術後の核硬化が視力回復を相殺してしまい、患者の心情としては手術の利益が消し飛んでしまう可能性も否めない。よって20/40よりも視力が良いのであれば手術は殆ど行われない。概して、症状が出現し円孔が進展しているというエビデンスが出るまでには、視力は20/40以下に落ちている。

 20/400よりも視力の落ちた黄斑円孔は、視機能障害や術後の視力回復を妨げるような病態が共存している可能性を示唆する(視力が良くても共存することもある)。こういった病態は重症な外傷性黄斑症、脈絡膜破裂、進行した糖尿病性網膜症、網膜血管異常、黄斑変性、重症な緑内障、視神経障害などがある。これらは黄斑円孔手術の絶対禁忌ではないものの、術後視力改善の予後は悪く、手術をするかは慎重に考えなければならない。

続く。。。
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2007
12.13

アロマテラピー検定合格のための本

 アロマテラピー検定の問題は、日本アロマ環境協会の作ったテキストから出されます。要はこれを覚えると受かるのですが、LOFTで見本をパラパラめくって見ると、最悪の出来であると判定。

 どこが重要な項目なのか分からないんです

 ただつらつらと書かれているだけなので、これで勉強するのは非効率的。

 しかもテキストが1級と2級の2分冊。1級の試験には2級の内容が含まれているので、1級を受けたい人は2冊買わねばなりません。結構高くて2冊で6000円近くします。医学書1冊買えてしまいますね。

 高くて出来の悪い教科書を買うのは不服極まりない。そこで一般に販売されている検定用の本を購入することに決定。

 最も使いやすいのが「アロマテラピー検定試験1級・2級に一回で合格するための問題集」という、名前は胡散臭い本。



 「問題集」とありますが、問題付きの参考書と考えた方が良いでしょう。大事なことが赤字できちんと書かれており、しかも付属の赤シートでそこを隠すことが出来るという、受験参考書のような本で親しみやすい。これ1冊で2級のみならず1級合格のための知識はきちんと掲載されていますから、実に経済的ですね。実際自分は協会のテキストを買わずにコレで勉強して受かりましたから、不安にならずとも大丈夫。

 他にも色々と参考書や問題集が出ていますが、上記の本以外ですと「これで合格!アロマテラピー検定1級2級 テキスト&問題集」が良い出来だと思います。読みやすさでは抜群。頻出事項もしっかりサポートしてます。

 しかし、机上の学問ではクリア出来ないものも。それが試験で2問出される「香りテスト」。実際に試験場で精油(エッセンシャルオイル)を嗅いで、それがどの香りかを当てるという問題。覚える香りは1級で18種類でして、そこから2題出されます。1級は全問題数48問中9問まで間違えてもセーフなので、香りテストを捨てても大きな影響はありません。ですが、せっかくアロマの勉強しているので香りも楽しみたい。そのような方々には「生活の木 アロマ入門セット」の1級と2級がオススメ(2つで5000円ちょっと)。

 

 2つの級で出題される精油が全て入っているのです(1級は2級で出題される精油も含みます)。

 1本がコレくらいの大きさ↓



 ローズオットーのような値段の高い精油はほんの少ししか入っていませんので、こぼすと一巻の終わり(ネロリとローズオットーの2つは高いためか試験では出ませんが)。

 実際こんな量↓ 向かって左のはキャップ下縁まで精油が入っているのですが、右は超少ない…(ローズオットーです)。



 ということで、検定1級合格のために必要なお金は

検定料6300円+参考書代2625円or1680円(+香りテスト対策5250円)

となります。

 スクールに通って検定を受ける方がいらっしゃいますが、受かるためだけであれば独学で十二分に合格できます。検定レベルの問題ではスクールに払うお金が勿体無いので。。。お友達が出来るなどといったメリットはありますが、どうせ通うならセラピスト・インストラクター試験のための方が有益だと思います。

 ちなみに受かる秘訣は「満点取る必要はない」

 9問まで間違えられる、これは大きな武器になるはず。あとは「楽しんで勉強する」。

 覚えるだけの勉強は苦痛を伴うことがありますが(自分はアロマテラピーの歴史を覚えるのがキライでした)、そういう時は香りテストの訓練をするのがオススメ。気分転換になります。難しい香りは、生活の中にも芳香浴などを取り入れて覚えていくと楽しくなってきます。

 短期間で詰め込むのは楽しくないので、試験勉強は1-2ヶ月前からゆるゆると進めるのが良いのではないでしょうか。
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2007
12.07

深く知るには直筆も

Category: ★本のお話


集英社新書ヴィジュアル版から出ている“直筆で読む「坊っちやん」”。漱石ファンとしては外せない本ですね。どんな字を書いていたのか、どこを訂正しているのかが一目瞭然。松山の言葉「なもし」も筆跡で高浜虚子が入れた「もし」か、漱石が自分で書いた「もし」かが分かります。

漱石は結構自分で単語の組み合わせ作ることが多く、この本で紹介されているものには「商買(商売)」、「評番(評判)」などがあります。「専問(専門)」は作ったと言うより間違えて覚えたのでは、、、と思ってしまいますが、果たして。。。

自分が覚えているものでは「演舌(演説)」が上手いなと思わせる代物。高校生の時はわざと漱石の真似をしてこういう言葉を書いていました(今思うと恥ずかしい。若さゆえ…)。

さてこの直筆の坊っちやん。実際読もうと本を広げてみると




読めん…


直筆って、読みづらいですね。。。全部読む必要は無く、こんな字書いてたんやねとペラペラめくる位で良いのでしょうけど、読むのなら普通の印刷された「坊っちやん」を傍らに進めなければ…。

この本には夏目房之介が「読めなかった祖父の直筆原稿」として寄稿している章もありまして、漱石のほかにも著名人数人の直筆原稿が載せられています。これで「中上健次は恐ろしいヤツ」と敬遠したり、「樋口一葉のは惚れ惚れする」と影の薄い五千円札の嬢の株を上げてみたり、随分と面白いものです。

今はパソコンですから、直筆原稿もあったもんじゃありません。世の趨勢ではありますが、作家の字を知る機会も減ったということでしょうか。
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2007
12.04

「あの本」が改訂!

Category: ★本のお話
 青木眞先生の「レジデントのための感染症診療マニュアル」。2000年に出版されて感染症のバイブルとなっていましたが、新しい抗菌薬の登場などで改訂を望まれていました。

 そして2007年、その声に応えて遂に第2版が出版されました!

 Amazonで少し見てみると10500円。マニュアル本としては破格の高さ。初版は6300円なので、2倍弱の設定。その理由は何か?ちょいと気になります。

 考古堂に行ってみて、ひと目で原因判明。


厚っっ!


 見た瞬間は絶句。。。「え、、、これ?イヤーノートみたいなんですけど…」とにわかには信じられない景色。初版の厚さからは想像も付かないほどのメタボリックシンドロームと化しており、青木先生の気合の入れようが見て取れます。

 帯には「初版発行から7年の歳月を経て圧倒的なボリュームで生まれ変わりました!」と書かれており、この“圧倒的”っていうのは読者を圧倒するものなのかも。。。

 しかしこの本は一生モノ。買っちゃいましょう。

 で、コチラがイヤーノートとの比較。ちょっと薄いくらいでほぼ遜色ありません。



 総頁数は1425頁で、初版の561頁からするともはや別モノ。図書館で比較。



 いやはや、増えるワカメもびっくり。

 この本で一番好きな章が、最初の「感染症診療の基本原則」。感染症の総論とも言うべき章で、考え方の根幹を示してくれています(ちなみに自分はこの章をレクチャーした先生のDVDも持っています)。

 まだ買ったばかりであまり読んでいませんが、初版の内容からして感染症好きな方にオススメの1冊。岩田先生や大曲先生の本を読んでからこれに進むと更に理解しやすいと思います。
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