2017
10.20

死に様は生き様でもある

Category: ★本のお話
 小澤竹俊先生の『死を前にした人に あなたは何ができますか?』を読みました。

 内容としては、とても良い本だと思います。医療職は亡くなっていく患者さんに対しどんな声掛け、どんな対処をしていけば分からなくなり、どうしても無力感に打ちひしがれます。でもこの本には患者さんのどこに注目していけば良いかというのがある程度パッケージされて示されています(”支えを見つける9つの視点”とそれを用いた”事例検討シート”)。そのパッケージも、前提としてきちんと信頼関係をつくるところ、すなわち患者さんの話を逃げずに聞くところから始めようとも書かれており、しかも分かりやすいですね。すべての苦しみに答えられるわけではない、と強調しているのも医療者には救いになるのではないでしょうか。「何とかして答えなきゃ!」と切羽詰まる人も多いので、答えられない苦しみだってあるんだよと指摘してくれるのは助かります。

 もちろん、本の内容すべてに賛成というわけではありません。例えばコラム3にある”人は赤ん坊に戻っていく”という考えに自分は否定的です。でもその考えで患者さんが少しでも安心して納得できるのであれば、それは適切なのでしょうね。

 そして個人的に注意したいのは、この本に限らないのですが、多くの終末期ケアの本は理想の臨終に少しとらわれすぎているかもしれない、という点。もちろん理想を目指しはします。理想なんてくだらないというつもりはさらさら無くて、理想に到達しようとする努力が現実をより良くしてくれるとも思います。でも、理想と思うような最期にならなくても、医療者は自分自身を責めてはいけない、そう考えているのです。その記載はあっても良いのではないでしょうか。

 今度の四国の講義でもそのお話を(時間が余ったら)するつもりなのですが、講義スライドからポイントを挙げると

・人の死に様は生き様を映す
・どう生きてきたかが、どう死んでいくかにつながる
・死は生の対極ではなく、生の集大成である

 ということなのだと思います。個人の生(小さな生)は千差万別であり、個人の死(小さな死)も同じく千差万別だ、ということ。

 医療者はハッピーな死を理想とし、そうならないことは失敗・自分の責任と考えてしまいます。例えばそれは、みんなに囲まれて穏やかに死んでいく、というものでしょう。しかし、同じ死というものはありません。病気を受け入れて穏やかに幕を閉じるのもひとつの死であり、あくまでも最後まで病気と戦って悔しがりながら散るのもひとつの死だと自分は思います。理想形を目指しはしますが、そうならなかったからと言って失敗ではありません。それぞれの “死=生” を医療者が受け入れる覚悟も大事なのではないでしょうか。

 また、打つ手がなくなると、医療者の介入も少なくなっていきます。それを患者さんもご家族も感じ取り、彼らは取り残された感覚に陥るでしょう。そこをしっかりケアしていくことも大切。患者さんのみならずご家族への目配りも欠かせませんね。

 最後に、少し前に別のところに書いた文を載せておきます。


★最期の文脈はその人らしく★

 物事の意味は、その物事単独では決まりません。“文脈”“行間”とも表現される全体性によって部分の意味が変わりますし、その部分の意味により全体性も影響を受けます。「バカ」という言葉は“罵る”“皮肉る”はたまた“甘える”などなど、状況によって意味は変わりますし、その言葉が発せられた後は雰囲気もちょっと変わるでしょう。また、「晴れているね」という台詞は、「晴れているから外に出かけよう」「日光が部屋に入ってくるように他の部屋のカーテンを開けて」などの意味になることもあるでしょうし、それによって周囲にもたらす影響も変わります。

 “あわい”という文脈性はとても動的であり、それは生と死という緊張をはらんだ事態で特に強く意識されます。例えば、がんに冒されあと半年の生命と判明。この半年も、文脈によって意味が変わるでしょう。私は、半年を患者さんに精一杯生きてもらい、そして精一杯死に向かってほしいと思います。死は人それぞれであり、「受容しなければならない」という意見は鋳型にその人の歴史をはめるような行為。生き様は死に様でもあり、死に様は生き様でもあります。手塚治虫は最期まで「仕事をさせてくれ」といいながら亡くなりましたが、まさに手塚治虫らしい人生を貫いたと思います。患者さんが患者さんらしく生きて死んでいくことができるのなら、それが壮絶なものであっても、後悔があっても、それで良いのかもしれません。しかし、それができなければ、死に至る病としての絶望となることもあるでしょう。医療者は前者の意味になるように、患者さんやご家族をサポートしていく存在。

 死ぬ場所もそうです。医療者は「在宅で死ぬことが最も良い」と盲目的に考えがちですが、それは患者さんやご家族によって異なりますし、同じ患者さんでも時期や状態によって変わります。死の臨床ではハッピーエンドを求める本や教科書が多いのですが、決してそうはなりませんし、分岐点を進んだらまた分岐点にぶつかる、常に迷い考えるもの。画一的な「死は受け入れるもの」「家族みんなに見守られて悔いなく死ぬのが一番」という模範解答は存在しないのではないか、と私は思います。

 抗がん剤で生命予後が数ヶ月延長されることも、同じように文脈依存性の意味を持つのです。「たった数ヶ月で何の意味があるのか」と一笑に付すのは思考停止を招きます。その数ヶ月にどんな意味を込めるか、数ヶ月を患者さんらしく生きて死んでいく期間にできるか、それによって数ヶ月の重みはまったく異なってきます。

 文脈を破棄してしまうと、“胃ろう=悪”、“延命=悪”、“在宅で死ぬ=善”などといった単純な考えが出現します。はっきりしていて分かりやすいものの、そのように発言するのは、生や死と真剣に向き合っていないことを露呈しているでしょう。臨床は判断が“あわい”の文脈によって変化します。そこを考え続けることが医療の大きな仕事なのだと思います。

 私たちの周りは、“事象”で溢れています。それは無・意味でもなく有・意味でもなく“非・意味”なのかもしれません。普段接している意味はとても恣意的であり、文脈によって私たちが付けたもの。それはすなわち、文脈を変化させることで、新しい意味が与えられ、絶望を希望に、そしてその逆もできてしまうことになるでしょう。 
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2016
12.28

学生さんが鑑別診断を挙げる時

Category: ★本のお話
 研修医は救急外来で様々な患者さんを診ます。手早く診なければどんどん患者さんの数も増えていきますし、緊急的な介入をしなければならない患者さんへの対処が遅れてしまいます。これはなかなかに忙しいもので、もう自分はその世界には戻れないなぁ…と遠い目になってしまいます。。。

 手早く診るには、主な鑑別を素早く想起し、それぞれをRule in/outする問診・診察・検査へとつなげます。もちろんそういった時はマニュアル(アンチョコ)に頼っても良いでしょう。マニュアルはとっても大事で、研修医の抗不安薬?的な立場。自分は当直の時、何冊も持ってきていました。「これだけあるから大丈夫だ!」と言い聞かせるようなものだったのかもしれません。『診察エッセンシャルズ』と『問題解決型救急初期診療(当時は初版でした)』が特に心強い存在でございましたよ。

 いっぽう学生さんには、こういった手早さがちょっと縁遠いでしょう。早ければそれだけ勉強して覚えていることなのでそれはすごいこと。でも早くなくたって別に良いかなぁとも思います。鑑別を挙げることを例にすると、研修医はパブロフの犬のごとくペラペラペラっと口から出て来るのですが、学生さんはそれを目指す必要はありません。というか丸暗記は決してしないようにしましょう。

 ポイントは、鑑別診断が出て来るに至るまでのプロセス。それには解剖と生理を理解しておく必要があるのです。それについて有名な方法でかつオススメできるのが、VINDICATEで学ぶ、というもの。これは解剖・生理の両面からのアプローチが出来る優秀な語呂だと思います。各主訴につき、Vascularの疾患では…、 Infectionの疾患では…、 Neoplasmの疾患では…と言う風に整理していきます。それを紹介しているのが『コリンズのVINDICATE鑑別診断法』という本。これくらいなら原著でも良いかなと思いますが、そんなに値段も変わらないので訳書でも構いません。この本の秀逸なところは、VINDICATEなどの語呂で鑑別をシステマティックに理解していくのと同時に、解剖図を載せているところです。鑑別を挙げる時に解剖図をイメージすると思い出しやすいものでして、胸痛であれば皮膚から入っていって筋肉、そして神経や骨、もっと内部に行くと胸膜、肺、心膜などなど・・・と臓器が浮かんでそれぞれの疾患が出てきます。この本に載っている解剖図はなかなか特徴的でして、視覚的にも分かりやすいように配慮がなされています。こうやって学生のうちに解剖や生理としっかり結びつけて鑑別診断を理解していく練習をしていると、応用力が付いて研修医になってからも役に立ちます、たぶん。

 研修医が救急外来で「えーっと、VはVascularだから…」と考えながらいちいち患者さんを診ていたら、それはとても時間がかかって大変。学生の時にそういう訓練をしておくのが大事で、そうすると自然と疾患名が出て来るようになるのでございます。それは解剖・生理と視覚的なイメージとから成っているので、忘れにくく覚える側の負担も少ない。救急外来以外でも、ちょっと鑑別を考える時に時間がある場合、VINDICATE(!!!+P)によって疾患の推測が広がってくれます。

 VINDICATEなんて学生の時にやらなかったよ…という研修医だったら、救急外来では緊急度で大まかな鑑別を分類して、その上で主訴周辺の臓器をイメージしてそれらの疾患を挙げて、解剖で覚えられない疾患は別枠で覚えておく、という方法になるかと。ぶっちゃけマニュアルに書いてあるのをチラ見するのが無難かもしれませんね(まさに現実路線)。
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2016
11.14

患者さんの周囲にも

Category: ★本のお話
 太田凡先生が監訳された『ER・救急のトラブルファイル』を読みました。研修医の頃に読んでいたのですが、改めて引っ張り出すことに。原著は2002年、翻訳は2007年なのでちょっと古めですね。

 研修医の頃は正直なところこの本の凄さの実感が沸きませんでした。ただただ「アメリカって怖いところやなぁ…。保険とか訴訟とか大変や」という感想だったように覚えています。この本の価値が肌で感じられるのは、前期研修医2年目の中盤や、後期研修医の時かもしれません。実際に救急外来や一般外来で患者さんを診るようになってから、しかもちょっと自信(それはほとんど空虚な自信なのですが)が付いてきた時がベストだと思います。

 この本は実際にあった失敗例のミーティングから産まれたものであり、そこから何を学んでいくかというスタイルです。序章で述べられているように


このミーティングのポイントは、他人の失敗から学ぶことであり、担当医に恥をかかせることではない


 というのが特徴的。リスクマネージメントと聞くとちょっと無味乾燥なイメージを抱くかもしれませんが、この本は実体験を糧にどう対処していくかをまとめているので生々しさがあります。日本でもM&Mカンファレンスが行なわれることが多くなりましたが、やっぱり責任追及型であることもちょろちょろとあり、それは”担当医に恥をかかせること”につながってしまいます。そうではないカンファレンスが求められますね。

 この本は医学的なピットフォールももちろん書かれています。”馬尾症候群の見逃しは、くも膜下出血の前兆出血の見逃しと同様に、最も深刻なものである” ”多くの尿路結石の患者では、たしかに睾丸への放散痛がある。しかし、このことで安心感に浸ってはいけない” ”「めまい」という用語を使わずに患者に症状を表現させる方法は、多くの臨床医が使うテクニックである”などなど。しかし、これだけでは他にも良書があります。本書はそれ以外の点がとても秀逸なのです。例えば

・救急医は、患者の家族やその愛する人たちの心の状態に敏感でなければならない。要するに、彼らもまた”患者”であるということだ。
・医学的妥当性と良い結果はいつも結びついているわけではない。診療に付随してくる患者とその家族の感情の問題に、救急医は”音痴”になってはならない。
・プロ意識の低い行動は、いかに治療がプロフェッショナルなものであろうと、いかに転帰がよかろうと、しばしば患者にショックを与え、長い間記憶に残るものである。
・医師と患者との間でコミュニケーションの崩壊が起きたら、プロとしての過失を弁明しようと理由を並べるより、単純に謝罪するほうがよい。
・最も重要なことは、聞かれるか聞かれないかにかかわらず、軽率で無礼な言葉自体を避けることである。そうした言葉は、救急部全体にある種の雰囲気を作り出し、最初はストレスのはけ口になるかもしれないが、結果として、緊張感を欠いた医療現場を作り出すのである。
・救急医は、勤務交代で引き継いだ患者にも主治医であるという意識をもたなければならない。

 などなどなど。他にもたくさん。医学書やマニュアルにはあまり書かれていない、患者さんやその周囲の方々との関係性を重視しているのがこの本に特別な地位を与えているでしょう。個人的にはCase 21が最も学ぶ点が多かったでしょうか。

 あとは、翻訳をされた中村陽子先生があとがきとして記されたCase 92は、鬼気迫るものがあり、医療者として厳しく受け止めねばならないと感じます。沖縄県立中部病院を基準にしてしまうとほとんどの病院が及第点をとれないとは思いますが、ここまでグダグダな医者、患者さんのことを考えない医者、そしてサンフォードを知らない医者っているんですね…。

 ぜひ若手の医者には読んでほしいと思います。救急外来でちょっと自信が付いてきたよ、という研修医、それぞれの科に進んで外来もこなしているよという先生が絶好の対象でしょうか。ホントはどんな年代でも読むべきとは感じますが。
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2016
10.22

目が醒める本

Category: ★本のお話
 河合真先生の『極論で語る睡眠医学』を読みました。

 最近は色々と生活が忙しく、めっきり本を読む時間がなくなってしまいました。でもこれは言い訳ですね…。本を読む時間はつくろうと思えばつくれるはず。それをしていないだけなんですよねぇ。でも睡眠時間は削ってはいけません。パフォーマンスが必ず低下しますからね。

 『極論で語る~』シリーズは全部買っていて、どれも面白いです(イラストは好みによるでしょうけど)。しかし、”極論”というフレーズの持つ印象が著者と読者との間で最も近いのが、河合先生の”神経内科”とこの”睡眠医学”だと思っています。他のもの、例えば”腎臓内科”はすごく良い本なんですけど、読者が期待する内容とはちょっと異なり、スタンダードなテキストになっています。河合先生のものは情熱が垣間見えるどころではなくほとばしっている感じで、実に小気味良いのです、読んでいて。また、この世代の方々はガンダムを持ち出す傾向にあるなとも実感。

 個人的には、ナルコレプシーのところで情動脱力発作を「くせ」程度に思っている人がいる、「眠気」が襲ってくる前にうまく短い睡眠を取り入れている、などはホントに「へぇ!」と思えるところでした。”不眠”の章も睡眠薬に頼りがちな現状に警鐘を鳴らしており、睡眠時無呼吸症候群やRLSも含めて、医療者は読むべき内容でしょう。

 精神科でも「とりあえず寝られたら何とかなるなぁ」という印象の患者さんは実に多いのです。逆に他のことをがちゃがちゃやっても、寝られていなければ改善しないのであります。それだけ睡眠は大切。睡眠障害は精神疾患にほぼ必発とも言えるので、そこに介入することは当然とも言えます。

 何と言っても、人種や年齢や性別に関係なく、私たちは必ず寝ます。それは一生なすことであり、それについて”知らない”では済まされないでしょう。”睡眠”の本ですが、読むと”目が醒める”思いをしますよ。
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2016
09.27

国家資格ということで

Category: ★本のお話
 医学書院さんから出ている『公認心理師必携 精神医療・臨床心理の知識と技法』を読みました。

 いわゆる”心理士”は国家資格ではありません。2016年時点で最もメジャーな資格が”臨床心理士”でしょうか。”○○心理士”や”○○カウンセラー”という資格がものっすごくたくさんあり、乱立の様相を呈しています。通信教育で取得できたり(臨床経験がなくても!)、中には資格ではなく名乗ったモン勝ち的なものだったり。怪しげな自己啓発本を出している”~~カウンセラー”というのも職業としての意味合いが強く、料理研究家と似たような気分になってしまいます。ちなみに自分は勝手に料理愛好家を名乗っていますが(料理が好きなら誰でも名乗れるし)。

 そのような現状なので、国家資格の誕生が求められており、紆余曲折を経てようやく”公認心理師”が誕生することとなりました。自分はあまり詳しくないのでこれ以上の言及はできませんが、”心理士”だと集合が大きすぎて、また知識の多寡や偏りが激しく、ちょっと良く分からなかったのが正直なところ。臨床心理士、学校心理士、臨床発達心理士ならまだイメージが沸くんですが、それ以外となるとどんな知識を持っていてどんなお仕事をしているのか分かりません。よって、公認心理師という”国家資格”が出来れば、医療者も何となくホッとできるのではないかと。「国の定めたこのラインは超えてきてますよ!」というお墨付きはやっぱりあると安心します。特に精神療法(心理療法)は療法間での対立も強く、自分みたいな部外者から見ていてあんまり気持ちの良いものではありません。とってもクセの強い人たちも多く、「心理士の世界は怖いのかしらん」と思うこともちょろっと。最近はそのケンカも大人しくなっているでしょうし、多くの心理士の先生がたはうまくバランスをとっているのでしょうね。声の大きな人たちの意見が大きく見えるということなのかも。

 さて、そんな国家資格が出来る、ということは試験が行なわれるということでもあります。それに向けて複数の出版社が本を出していますが、ご多分に漏れず(?)医学書院さんも参戦。「公認心理師ってどんな知識が必要とされているの?」という興味もあり、読んでみることとなったのであります。

 この本、一言で言うと


THE☆医学書院


 です。医学書院さんの本道を行っている感じで、学生時代に読んで情報の多さと文字の小ささに打ちのめされた『標準生理学』をちょっと思い出させてくれました(今は『標準生理学』を読んでもそんなにストレスを感じませんが、何も知らない学生時代はきつかった…)。”情報の多さと真面目さ”においてまさに「これぞ医学書院だなぁ」と思わせるもので、本のつくりといい表紙の色合いといい、あえて言うなら『標準心理学』でしょうか。ホント”標準シリーズ”に加えても良いくらい。最近はナンパな本が多くなっており、出版業界もユーザーフレンドリーな流れになっていますが、この本はそんな流れを気にせず「真面目につくりました! どうぞ本気で読んでください!」という気概を感じます。

 国家試験ではどれくらいのものが出るかがまだ分からないので、試験対策本として的を射た内容かは不明です。しかし、目次を見てもらうと分かるかと思いますが、本当に幅広く扱っておりどんな内容の問題が出ても掠ってはくれそうですし、試験対策としてのみならず心理士として知っておくべき事柄を網羅している本としての側面も持ち合わせているでしょう。ページ数は300ページちょっとなのでそんなに厚い部類ではありません。これも読む気にさせてくれます。

 とは言いながら、そんなに厚くない本にたくさんの範囲を詰め込んでいるとも表現でき、残念ながら各範囲の内容の浅さにつながります。こればかりは何ともしようがないのですが、例えば向精神薬全般については8ページのみ、本領が発揮されるべき個人心理療法では認知行動療法が約2ページ、対人関係療法も約2ページ、精神分析的心理療法は約1ページのみの記載。

 そんな中でも無駄話を一切なくし、回り道なしで直進して伝えたいことを記載しています。削って削って何とかギリギリ詰め込んだ、執筆した先生がたの苦悩が浮き上がってきそうな気も。ホントはもっと書きたかっただろうに…。でもこれだけのものをこのページ数に収めたな。

 ということで、心理士の先生がたのご意見も聞いてみたいところではありますが、自分から見ると「公認心理師とか関係なく医療職として働くのであれば知っておきたい内容」です。しかし、読んでいて「もっと知りたい」「ちょっと説明が少ない」という部分が多く見られるため(仕方ないんですけどね)、そこは個人個人で掘り下げる必要はあるでしょう。試験対策本としては、明確な範囲の公開(もうされているかは寡聞にして知らないのですが)や今後行なわれる試験によって試されることになるかと思います。でも単なる試験対策本に成り下がってほしくはないなぁという気持ちもアリ。
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