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2020
06.13

妙な係

Category: ★本のお話
 去年から、勤めている病院の”図書係”なるものに任命?され、少しずつ本を買って医局に置くようにしました。みんなが読んで役に立つような、そんな本が適切でしょうし、あとは自分が読みたいけどちょっと値段が高いとか、そういう事情も…? とはいえあまり買いすぎても良くないでしょうし、様子を見ながらちょろちょろやっています。

 で、こんな感じで今のところ。みなさんに必要そうなものを選んでおります。

・臨床てんかん学
・DSM-5を使いこなすための 臨床精神医学テキスト
・向精神薬と妊娠・授乳
・妊婦の精神疾患と向精神薬
・新規抗てんかん薬マスターブック
・新アルコール薬物使用障害の診断治療ガイドライン
・臨床試験のデータを読み解く
・精神科診療のエビデンス 国内外の重要ガイドライン解説
・モーズレイ処方ガイドライン
・認知行動療法事典
・ハームリダクションとは何か
・ハームリダクションアプローチ

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 統計の本を入れたいなぁと思うんですけどね。あとはCBTの読みやすいものをいくつか。薬剤に関してはモーズレイがあればほぼ大丈夫ですし、普段の精神療法ってみなさんきちんとされていると思うので、やはり統計とCBTですな。
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2020
05.30

ついに出たか…

Category: ★本のお話
 メディカルサイエンスインターナショナル(MEDSi)さんから、『The Fifteen Minute Hour』第6版の翻訳が出版されました。おめでとう! さっそく読んでみました。

 監訳が生坂政臣先生で、『外来診療によく効くBATHE法』という名前になっています。個人的には、第2版の和訳である『15分間の問診技法』のタイトルが好きなのですが、これは医学書院さんから出ていたものなので、他社では使えなかったのでしょうか(どうなんでしょうね)。MEDSiさんの方は何だか今風のタイトルという気もしています。この本は和訳が第2版以降まったく出ておらず、かつその和訳もすでに絶版だったので、BATHEを勉強するには原著を読まねばならないという苦痛(?)が待っていました。自分は学生時代に観た生坂先生のケアネットDVDでBATHEを知り、そこからすぐに第2版の和訳を買って読んでおり、以降は第4版、第5版、第6版を原著で苦労しながら読みました。でも今回の和訳でそんな煩わしさからは解放されますよ。

 BATHE法(BATHE technique)は、自分もいろんなところで紹介&布教していて、患者さんとの対話が治療的になるような取り組みの方法です。小難しいものではなく、とってもシンプル(和訳の表紙もシンプル)。ぜひね、みなさんに覚えてもらいたいのでございますし、和訳が出たことで紹介もしやすくなったのがうれしい。

 この本は、BATHE以外にも認知行動療法を取り入れており、最近流行(しすぎ?)のマインドフルネスも取り上げられ、社会構成主義の要素も含んでいます。ポジティブ心理学を援用したポジティブBATHEというワザも。身体表現性障害患者さんや困難な患者さん、そしてご家族への対応、医療者自身が気をつけることなど、細かい配慮も行き届いています。和訳や原著を読まずにBATHEだけを知ると「最後にEmpathyをして終わり?そこからは?」と思ってしまうかもしれませんが、きちんとプラスαの部分も記載されているのですよ。

 とはいえ、この本にも、読者が気をつける点はいくつかあります。

 まず1つ。本書には“患者さんに責任を持ってもらう”という内容がいろんなところで出てきますが、これは医者の責任転嫁を推奨するものでは決してありません(そりゃそうだ)。患者さんは言うなればアタッチメント行動として受診しており、私たち医者は敏感性をもってその安全基地/安心基地となる必要があります。患者さんがそのように認識して初めて、責任が芽生えるための土壌が出来上がるということなのです。その努力を医者がせずして「それをやらなかったのは、あなたの責任でしょ」と言ってしまうのは反治療的。責任というのは押し付けられるものではなく、医者と患者さんとのあいだでその基盤がつくられてから患者さんの中に生まれてくる現象のようなものなのです。そこをお間違えなく!

 2つめは、本書に紹介されているポジティブBATHEという方法。これは定期的な診察で毎回尋ねると、「なにか良いことを言わないと…」と患者さんを追い立ててしまうことがあります。「ポジティブであることを強要される」というわけですね。その辺りは注意して、たまに用いる技法にするか、普段の診察の流れで「そういえば最近なにか良かったなぁと思えたことってありました?」と、お漬物のような感じでちょこっと聞くようにする程度が良いのだと思います。そして、あれば一緒に喜びましょう。

 3つめは、「まだ」という言葉の使い方。本書では「まだ」と言う言葉は大きなプラスの力を持っていると記述されています。患者さんがこれからもその能力を持たないのではなく、現時点においてはそれが発揮されていないだけということを意味するもの。ただ、個人的、あくまでも個人的ですが、日本語の「まだ」という表現は非難のニュアンスも含まれていると思っています。「まだ宿題してないの!?」「まだ寝てないの!?」という、母親からの叱責を思い浮かべる人も多いでしょうか。これは受け手によるので、自分が気にし過ぎなだけかもしれません。自分は「まだ」ではなく「今のところは」などの言い方をしています。

 いくつか注意点も挙げましたが、全体のつくりとして和訳のストレスは非常に少ないです。“tilt”の訳はそのまま“傾き”で良かったかどうかは難しいところですが(ちょっとイメージしにくい?)、原著のマイナス点は改善されています。このマイナス点というのは、とにかく図表がなくて白地に黒インクでゴリゴリ文章という、ちょっと読んでいて疲れてしまう点。和訳する際はそこに気を配ったのでしょうか、症例部分を緑色の背景にしたり、大項目のタイトルも緑文字にしたり、2色刷りにしています。これだけでも読みやすさはだいぶ違います。値段も決して高くないし。昔は「和訳の値段は原著の1.5~2倍」みたいな感じだったように記憶していますが、原著より安いんじゃない?と思えるような本もチラホラ。どうなっとるんや。

 学生さんや前期研修医だとこの本の良さがちょっと分かりにくいかもしれませんが、バンバン外来をするようになって少し行き詰まりを感じるようになった暁には(診断的な行き詰まりではなく)、プチ精神療法の導きの糸となってくれるでしょう。精神科医が外来で行なっている患者さんとの対話も、このBATHE法と根本の部分は大して変わらないのだと思っています。患者さんは、診察室が安全基地/安心基地になることで、次の一歩が踏み出せます。家庭や社会でつらい思いをしているなか、診察室はせめてほっとできる場であってほしいでしょう。私たち医者は、まずそのような立場になりたいものですし、本書はそれを可能にする礎のひとつとなるでしょう(たぶん)。
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2020
05.19

やっぱりMUSは難しい

Category: ★本のお話
 日本医事新報社さんから出ている『総合診療の視点で診る不定愁訴 患者中心の医療の方法』を読みました。MUS (medically unexplained symptoms) はやっぱりみんな苦労しているなぁという感じで、それは本を読んでも変わりません。スッキリ理解した!ということはなく「悩みながらみんな何とかやっているんだよね」の再確認、という印象。ページ数の制限もあるのでしょうけれども、深い技法までは降り切っていない、もう一息!な感じ。

 この本の基本的なスタンスは、diseaseという点もさることながら、illness(やまい)という視点を持ち、患者さんの苦悩を考え、より良い生活、そしていくばくかの希望に向けてともに工夫していきましょう、ということ(たぶん)。

 中でも大事だと感じたのは

”人”ではなく”問題”にフォーカスする
交渉とは駆け引きではなく、お互いにとって良い合意となるための「共同作業」


 というところ。

 私たちはつい「あの患者さんは云々」と、その人を問題にしてしまいますが、それだとこじれてしまいがち。問題を切り分けて、それに向けて医療者と患者さんとでチームとなって取り組もう、という意識を持つのが大原則です。

 ただ、”良い合意”も大切なのですが、それを強調しすぎると「何が何でも合意点を見つけなければ」という気持ちになるので、お互いの考え方を明らかにして、合わない点も大事にしていく、という意識も必要でしょう。

 ぶっちゃけ、この本を読んで「おぉ、これは‼‼‼‼‼」という新しい発見はあったかと聞かれると「うーん」という感想。繰り返しになりますが、「みんな苦労している」という再確認になったなぁというのが正直なところです。

 やはり、MUSについては不朽の名著と言っても良い、日経BPさんの『不定愁訴のABC』が優れていると実感しました。あの薄さであの内容はホントにオススメできます。まだ読んでいないかたがいたら、ぜひ。そして、みなさんおなじみ?のBATHE techniqueを紹介している『The Fifteen Minute Hour』も、患者さんとの関係性を良いものにするためにはとてもとても大切。この2冊がベストなのだと思いました。その2冊の内容を知っているのであれば、今回紹介した本はそんなに目新しいものではない…。あと1冊紹介するなら、精神科医向けではありますが、『病気じゃないからほっといて』という本でしょうか。LEAPという、患者さんへの接近方法を紹介しています。そこでは、”意見が一致するところを探し、意見が合わない点もそれをお互い認め合う”ということ、そして”一緒に作った目標の達成への協力関係を築く”ということの重要性が述べられております。

 やや辛口だったかもしれませんが、もし『不定愁訴のABC』と『The Fifteen Minute Hour』を読んでいないのであれば、この本を開いてみても良いかと思います。ただ、個人的には前2者を強く推奨します(エビデンスレベル6)。
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2020
04.08

はじめてとまとめ

Category: ★本のお話
 春日武彦先生の『援助者必携 はじめての精神科』の第3版を読みました。自分は初版・第2版と読んできてこの度の第3版となりますが(初版の記憶はほとんどない…)、「さすが春日先生!」という内容。大満足でございました。

 本書で使われている言葉はいたって平易であり、どんな人でも読めてしまいます。しかし、その平易な言葉は、「色んなことを勉強して戻ってきた」というエッセンス的なものなのです。あまりにも簡単な言葉なので重要視せずフツーに読んでしまうかもしれませんが、実は一言一言に大きなポイントがあります。精神分析で有名なウィニコットの書き方と同じというと語弊があるでしょうけれども、彼も難しい用語を使わずに表現するため、浅く受け取られる恐れがあるのです。そのため、春日先生の本も相手の理解度に応じて内容の受け取り方も少し変わってくる、はず。

 この本を読んで、精神科以外の先生やスタッフは「へー、精神科ってこんなんで良いのか」という印象で大正解です。そう、精神科はこんなんで良いのです。いっぽう、若手精神科医には「こんなんで良いのかよ…」と、むしろ思っていただきたい。そしてこの本を本棚に入れておき、他の本や臨床経験などでめいっぱい勉強をしてもらいたいのです。その後(中堅以降になってから)にまた読んでみると、見え方は違ってくること請け合い。

若手精神科医「あぁ、いい加減だなぁ…」(むっすり)
中堅精神科医「あぁ、好い加減だなぁ…」(ほれぼれ)

 こういうこと。概して、精神科の物書きというのは、カッコつけが多いのです。文章を読んでいてもそう感じるでしょう?(ケンカを売っている)。そっちのほうが高尚な感じもしますし…。哲学的で、「遅発性の厨二病か!」というものばかり。”たしなみ”としてそういうのを知っておいて損はないとは思います。そういう色んな人の色んな用語や考えの上澄みを集めてさらにシンプルな表現にしたのが、この春日先生の本の言葉なのだと言えます。色んなカップラーメンを食べて、結局は日清のカップヌードルに落ち着く、みたいな。そんなものなのだと思います。まぁ、先生の本には毒気があるのでシンプルだけではないのですが。カップヌードルに柚子胡椒を入れたような感じでしょうか。

 この本は、徹底した現実主義、現場主義です。だからこそ、”援助者”に長く読まれてきたのでしょう。臨床屋として頷くことばかりです。”やるだけのことはやって、後は運を天に任せよう”という姿勢で臨まないといけないことは多々あり、本書でも”人事を尽くして天命を待つ”などのことわざを用いて説明がなされています。そして、シニカルな部分もあり、ちょっとハラハラするような言い方も、世の中にある精神科の本とは一線を画していますね。

 読んでいていちばん”ドキッ”としたのは、BPDの項目の


もしもあなたが「嘘はつかないし職務には忠実だけど、気がきかないうえに退屈な人」という役割を演じるのが断固嫌だとしたら、あなたは多分援助者には向いていません。「いい人」と思われたいだけですから。


 という言葉。「いい人」に思われたい、自分のおかげで良くなったと実感してほしい、というのは、援助者のこころのどこかにはあるでしょう。普段は隠れて(隠して)いるその部分の覆いを、バサッと剥がされたような気持ちになりました。ハッとさせられます。

 個人的には、”ですます調”よりも従来の”である調”のほうが、斜に構えた(褒め言葉)感じが出ていて内容とも合っていた気がします。ただ、第3版でもところどころ”である調”が見え隠れしており、そこは微笑ましいというかなんというか。

 猫濃度増強、については、自分は猫が別段好きでもないのでこころ動かされるものではありませんでしたが、好きな人にはたまらない(?)と思います。ページ下の猫のイラストは、どうせなら1ページ毎のパラパラ漫画にしてもらっても良かったのでは?と、いらぬおせっかい。

 ということで、精神科患者さんの援助をする方々はぜひご一読を。上述のように、読み手の立ち位置というかレベルに応じて感想が変わってくる本です。一度読んで、4年くらい後にもう一度開くと、違った世界が見えてくるのではないでしょうか。
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2020
03.24

リハビリのつよさ

Category: ★本のお話
 医学書院さんから出ている池淵恵美先生の『こころの回復を支える 精神障害リハビリテーション』を読みました。

 生きているのに“生きづらい”。これは大変なことです。そうした“生きづらさdisability”を抱えた患者さんが、幻想ではなく希望を持ち、この浮世で生きていく。統合失調症の患者さんをメインとして、そのためのリハビリテーション総論を述べているのがこの本なのだと思います。

 読めば読むほど、「これは医者ひとりでは出来ないな」と思うような内容です。現実離れしている、という悪い意味ではありません。生活に向かう患者さんには、様々な困難が現れるので、それに対して様々な応援が必要でしょう。そのためには応援団が必要です。応援団は応援“団”なのであり、そこには様々な声や音があります。それが大事! ひとりで何もかも背負う必要はないし、背負ってもいけない。そんな気持ちにしてくれるので、患者さんの社会復帰に悩んでいる医療者(つまりは全員か!)は読んでみることをオススメします。ひょっとしたら、あの中井久夫先生はひとりでたくさんの声や音を出せた人なのかもしれないなぁとも思いましたよ。

 医療者として背筋が伸びたのは


社会への働きかけも、リハビリテーションの目的には含まれています


 というところ。どこかの童話のように患者さんを切ったり伸ばしたりして社会に合わせるだけではいけないのです。社会への働きかけという点で、中村ユキさんやハウス松本さんのような、ご家族や当事者が活躍されていますね。私たちはいったい何が出来ているだろう…?と思っていたら、精神病理学にちょっと悪い点があったように感じました。特に人間学的/実存的精神病理学ですが、これは統合失調症患者さんを“特別扱い”、さらに言うなら“神格化”すらしていたようにも思います。これは多くの人たちに「統合失調症は普通ではない」「何か怖い不思議な病気」という印象を持たせてしまったのではないでしょうか。統合失調症患者さんを理解しようとしてきた試みであることは確かなのですが、行き過ぎてしまい、かえって世間の人たちを遠く離してしまったのかもしれません。「いやぁ、120人に1人がかかるフツーの病気なんですよ。原因はわかってないけどね、でもそういう病気ってたくさんあるでしょ」くらいの気持ちを精神医学が前面に出していたら、社会の受け止め方ももっと違っていた可能性があります。精神病理学に限らないのですが、精神医学はこれまで世間に向かって“お知らせ下手”だったなと反省しきりです。“モノモノシサ”がありましたよね。それでも、最近は頑張って取り組んでいるようにも思っていますが。

 世間に働きかけること、そこで暮らせる・仕事ができる患者さんが増えること(決して強引に増やすのではなく!)、その両方が大事。この2つは良い循環を生むでしょう。多くの方々が、地域で暮らす患者さんを見て誤解(精神医学が植え付けてしまったものでしょう)を軽くし、それが患者さんの過ごしやすさ・働きやすさにつながり、それが世間の誤解をさらに軽くし…。こうなれば良いなぁと思っています。

 そして、医者として注意したいのが、次の言葉です。


症状の改善なしにパーソナルリカバリーが起こることを強調しすぎるのは、多くの障害を持つ人に接してきた筆者の経験からして、必ずしも実態には即していないように思われます


 あまりにも楽観的になり過ぎてもいけない。リカバリーというのは、確かにいつでもこちらの浮きを引っ張っているのかもしれません。でもそれは時としてごく僅かな“引き”であり、症状が重いことはその引きが弱い、水面が激しく波立つ、ということでもあります。そのため、軽くできる症状は軽くしたほうが確かにリカバリーが容易になる気はします。ただし、「症状を軽くする!」と意気込みすぎても力技になってしまうのでありますが。安易に”治療抵抗性統合失調症”と称して薬剤治療をゴリゴリ行なうのも考えものです。

 難しいところが、価値観や生き方、そして仕事についてです。著者もこう綴っています。


意欲や希望を維持しつつ、障害があることを受け止めて、多数の人達とは違う自分なりの生き方を探していかなければならないのですから

職につきたいという思いと、障害者としてではなく生きたいという思いとの間で葛藤が生じるのです



 いきなり人生のハードモードを選ばされたら、頑張ってやっていこうと思い続けられるでしょうか。“強くてニューゲーム”ならどんなに良かったことか、でも現実はその逆なのです。医者も、患者さんに対して福祉的就労を“患者さんのことを思って”勧めることが多いのですが、患者さんはそれをどう受け取るでしょうか。そして、持つ希望も、地に足のついた希望であるべきなのでしょう。「患者さんを否定しない、肯定するぞ」という気持ちだけでは、希望ではなく幻想を抱かせ、(残酷な)笑顔で推奨します。その後にやってくるのは、急激な幻滅なのです。しかしながら、その地に足のついた希望を推し量るのもとても難しいこと。一朝一夕には到底なしえません。試行錯誤を重ね、失敗も貴重なデータとして扱い、軌道を常に整えていきながら…。その苦労の果てに見つかるものなのでしょうね。

 精神障害を持った患者さんが、前を向いて生きていける。でも後ろを振り返ったって良い、その時は応援団がばっちりいる。そんな人生を歩めるようになるために、私たちはしなければならないことがたくさんあります。それに気づかせてくれるのが本書でしょう。つくりは親切で、各節にはまとめが付いており、各章の終わりにはテイクホームメッセージ、そして適度な数の図があります。患者さんを支えていくためのはじめの一歩として貴重な本だと思います。
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