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12.31

ブログ紹介

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皆々様。
平素より大変お世話になっております、m03a076dです。
ご来店いただき、まことに有難うございます。
このブログは、研修医や若手精神科医を対象にした話がちらほら出てきます。でもメインは自分の気になったことをちょろちょろっと記すこと。最近はやはり本業の精神科の話が多くなってしまっています。

気楽にご覧下さいませ☆ (this article: last update Apr 11. 2018)


*このブログではたまに患者さんとの会話例が出ています。その時に記載している基本的な情報、たとえば年齢や性別や受診の時期など、これらはプライバシー保護のため改変しています。また複数の患者さんの情報や会話内容を意図的に混ぜています*


☆思い立ってしでかしたこと
 はっと思ったらやはり実行。後悔することはあっても、いつかは懐かしい記憶となってくれるかもしれません。実行と言っても、他人様の迷惑にはならないようにしましょう。最近は名古屋な雰囲気を醸し出してます。

アポロチョコに捧げた情熱(ページの一番下の記事からお読み下さい)
ヒーターで焼き芋つくり(他にも焼いてます)
シュークリームの上手な食べ方~案~
大手コンビニのシュークリームを比べてみた
ジンギスカンのたれ比較
あんまきの比較
犬山城に行こうとしてみた
山崎川のさくら
スガキヤに行ってみた
熱田神宮のきしめんを食べてみた
豊川稲荷に行ってみた
のれそれを食べてみた
藤の花を見に津島公園に行ってみた
七夕まつりを見に一宮市に行ってみた
宇都宮の旅(餃子華厳の滝世界旅行
矢勝川の彼岸花
岡崎公園の桜とお団子
めんたいパークとこなめに行ってみた
愛知県のみたらし団子


☆鶴舞公園をお散歩
 名大病院の向かいは鶴舞公園というところで、さくら名所100選にもなっています。花菖蒲や紅葉なども綺麗で、四季を通じて楽しめる公園。

サクラ, ツツジやフジ, バラ, ハナショウブとアジサイ, ハス, 春の終わりから夏, 初冬その1, 初冬その2


☆コメダ珈琲店について少し
 名古屋在住なので、代表であるコメダ珈琲店へたまに行っています。その中でちょろっとご紹介をば。。。網羅的なものではなく、ピックアップする感じでございます。

blanc et noir, 豆菓子と有田焼, ○○ダさん…?, ピザと経済, みそカツサンド, 定番のハンバーガー, 期間限定ノワール, ジェリコを嗜む, アイスなココア, 夏はやっぱりかき氷, Ringoノワール, コメチキってやつ, バレンタインのチョコ祭り, 珈琲豆と小豆, ベリーノワールさん, たまご系, チョコ祭りその2, サマージュース, ケーキとどら焼き, シロノワールN.Y.チーズケーキ


☆名古屋大学医学部附属病院前期研修について
 自分の前期臨床研修先であった名大病院について、主観で眺めてみました。名大病院ってどんなとこ?と思っている方、少し参考にしてみて下さい。
 2015年5月に(4年ぶりに)少し手を加えました。2015年度からはたすき掛けも導入されたということで、隔世の感がありますね…。どんどんプログラムは良くなってきている感じがします。あとは研修医のやる気ですな。
 また、名大病院に限らず学生さんが病院見学をする際にどういった点を見ると良いか、ちょっとですが書いてみました。

・名大病院研修について→コチラ
・病院見学の際のポイント→コチラ


☆臨床研修はじめの一歩
 学生さんや研修医を対象としたレクチャー。その多くは救急外来や研修医相手の勉強会で話した内容から成っています。深くは立ち入らず、入門として・総論として。研修医の時に知っておきたい心構え的なものとお考え下さい。”診断学・感染症・輸液・検査項目(主に救急外来)・栄養療法”についてお話ししています。最後に輸液と栄養療法とに絡めて、SIRSについて名古屋大学医学部附属病院集中治療部教授である松田直之先生の考え方に触れてみようと思います。

・はじめに→コチラ
・診断推論→コチラ
・感染症診療の入り口→コチラ
・輸液の考え方ベーシック→コチラ
・検査項目の使い方→コチラ
・栄養療法の初歩→コチラ
・SIRSについて一つの記事→コチラ
・補足:生活の中の病歴→コチラ
・補足2:診察の強弱→コチラ
・補足3:デッサンという考え方→コチラ
・補足4:デング熱を例に鑑別を挙げるということ→コチラ
・補足5:曖昧性を許容する→コチラ
・補足6:身体診察の治療的意義→コチラ
・補足7:教育としての病歴と診察→コチラ
・補足8:風邪を診る→コチラ


☆研修医のためのテキスト紹介
 研修医が読む本は学生さんとはちょっと違います。プラクティカルなものを選んでみました。研修医や非専門医として、なので専門的なテキスト紹介ではありません。

”総論”について, 各種マニュアル本, 心電図・循環器治療薬の本, 呼吸器内科の本, 感染症の本, 腎臓内科の本, 糖尿病のポケットガイド, 小児科外来の本, 皮膚科や創傷処置などの本, 精神科の本, 漢方薬の本, 非精神科医のための精神療法的な本, 超音波含め画像診断の本, 国試が終わって臨床研修開始までの間に, 『極論で語る』シリーズ, 診断ではなく帰せるかどうかの判断をするための入門本, カルテの書き方, 血の通った緩和ケア


☆風変わりな超音波
 もうエコーは心臓と腹部実質臓器のためだけじゃない!消化管・運動器・肺・眼球などなど、様々な分野へ応用可能です。その中でも消化管と肺について軽くまとめました。

消化管の超音波, 肺の超音波, 超音波を学ぶ時の心構え


☆研修医救急勉強会でのポイント
 名古屋大学医学部附属病院では月に1度、朝に研修医が救急勉強会をしていました。現在は他の科の先生がたが様々な勉強会を開いていて研修医が忙しくなったという理由で、廃止に…。

・Jolt accentuationを例にして診察や検査のセッティング→コチラ
・めまいについて→コチラ
・嘔気嘔吐の例→コチラ
・救急外来と入院での病歴の取り方→コチラ
・発熱と意識障害を例にして患者背景から絞る→コチラ
・勘違いしやすい痛みについて→コチラ
・侮りがたし、虫垂炎→コチラ
・DehydrationとVolume depletion→コチラ


☆精神科臨床はじめの一歩
 精神科医は精神科医でも、若手、特に1-2年目が身の丈に合った非侵襲的な接し方をするにはどうすれば良いか。そんな思いから、治療的態度・精神病理学的知識・分析的思考について10回+1回にわたって考えてみました。自分も若手なので、若手目線で。おまけとして初心者やご家族や患者さんに読みやすい本の紹介もしています。

・第0回:若手としての心構え→コチラ
・第1回:精神療法としての”あいだ”→コチラ
・第2回:”患者”になること→コチラ
・第3回:”症状”を考えてみよう→コチラ
・第4回:器質力動論的視点を持ってみる→コチラ
・第5回:精神発達論をちょっと体験→コチラ
・第6回:防衛機制って何なんだ?→コチラ
・第7回:人格構造という軸→コチラ
・第8回:支持的精神療法のススメ→コチラ
・第9回:役割から見えてくる”転移/逆転移”→コチラ
・第10回:ご家族とのお話→コチラ
----------
・統合失調症理解の入門本→コチラ
・うつ病/躁うつ病理解の入門本→コチラ
・認知症理解の入門本→コチラ


☆精神科臨床のワンフレーズ+α
 日常臨床で患者さんに送るちょっとした言葉を掲載。薬物治療をしっかりと行うことと前提としているため、構造化もしてませんし分析的な深い考察もしていません。裏を返せばどんな治療者でも使えるということになるでしょうか。支持的でちょっと背中を押すような、そんなフレーズ達。そして、フレーズに限らず精神科臨床での会話などもまとめました。

1. 神経が疲れた→コチラ
2. 困った時はお互い様→コチラ
3. キーを回す→コチラ
4. 不安を不安として→コチラ
5. つらさの代名詞→コチラ
6. こころは水風船→コチラ
7. 回復の芽を摘まない→コチラ
8. どちらを選んでも後悔する→コチラ
9. 医者と薬は松葉杖→コチラ
10. ネガティブを大切に→コチラ
11. 医者はあきらめが悪い→コチラ
12. 病気の種→コチラ
13. 回り道の景色→コチラ
14. 歴史になること→コチラ
15. 失敗も大事→コチラ
16. 症状をガイドに→コチラ
17. こころのお天気→コチラ
18. 飛行機とカサブタ→コチラ
19. 何もないのは平和のしるし→コチラ
20. どんな思いがよぎりましたか?→コチラ
21. 揺らぎは自然→コチラ
22. 医者は慎重派→コチラ
23. ともにある→コチラ
24. 恩返しをしましょう→コチラ
25. 早く来てくれて良かったです→コチラ
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・終診にする時→コチラ
・同じと特別→コチラ
・「でも」を使わないようにしてみる→コチラ
・「なんで?」も使わないようにしてみる→コチラ
・大丈夫という言葉→コチラ
・認知機能検査を始める前の言葉がけ→コチラ


☆精神医学ピックアップ
 記事の中から病態や向精神薬の関連で精神科1-2年次向きなものを選んでみました。ちょっと前にまとめたものは記載が甘いものも散見されますが、ご了承ください。

・統合失調症のグルタミン酸仮説と抗精神病薬の定型/非定型という分類→コチラ
・精神症状を来たす身体疾患→コチラ
・精神疾患と慢性炎症→コチラ
・神経障害性疼痛→コチラコチラ, コチラ
・ベンゾジアゼピン受容体作動薬→コチラ
・抗うつ薬のモノアミン再取り込み阻害/促進→コチラ
・向精神薬中断によるリバウンド症状→コチラ
・薬剤に精神療法を込める→コチラ
・悪性症候群→コチラ
・アルコール使用障害→コチラ
・デキストロメトルファン(メジコン)と精神疾患→コチラ
・口腔領域の疼痛性障害→コチラ


☆漢方あれこれ
 自分は仮免レベルの漢方屋でもあるので、診療に良く使ってます。ちょっとした記事をポツポツ書いているので、ご紹介。

実証と虚証, 補気と補血, 陽と陰の配慮, 寒をとらえる, 陰虚を考慮, 虚熱を考える, 生薬の勉強, 消風散の生薬には…!, 釣藤鈎とは何なのか, 高血圧と頭痛に釣藤散, 補中益気湯で失敗, 視床痛には?, 喉の痛みに桔梗湯, 咳への対処, フラッシュバックに神田橋処方, 弛緩型神経因性膀胱はどうするか, 女性の手荒れに, 褥創治療の補助, チックの治療, 便秘にもどうぞ, 寒と水滞による痛みに, 清暑益気湯の生薬, 風邪の漢方薬, 腸間膜静脈硬化症, 起立性調節障害に, 漢方を服用する時間


☆お薬と偶像崇拝
 お薬の中には、キャラクターが存在するものも。イスラム文化圏では決して許されないこと(?)。可愛いのもいれば、変なのも。期間限定なのか?それともリストラされてしまったのか?と思うくらいにもはや姿を見かけなくなったキャラも。でも皆さんそれなりに頑張って製薬会社の看板背負ってるんですよね。自分が持っているものをご紹介していきます。なので精神科領域がどうしても多くなってしまうかも。

・ロナセンバード、ルーランバード、セレネースバード(大日本住友製薬)→コチラ
・ロナセンバード再び(大日本住友製薬)→コチラ
・がっちゃんと干支セトラ(大日本住友製薬)→コチラ
・メロペンギン(大日本住友製薬)→コチラ
・レオ(大日本住友製薬)→コチラ
・シナモロール(大塚製薬)→コチラ
・ムコさる君(大塚製薬)→コチラ
・豚さん(大塚製薬)→コチラ
・ひよこちゃん(大塚製薬)→コチラ
・ひつじさん→コチラ
・キティちゃん(ヤンセンファーマ、タケダ薬品、大日本住友製薬など)→コチラ
・おさかなさん(タケダ薬品)→コチラ
・大建中湯の羊、六君子湯のりっくん(ツムラ)→コチラ
・ジプレキサザイディスの可愛くないキャラ(イーライリリー)→コチラ
・パッキー君(グラクソスミスクラインの黒歴史?)→コチラ
・クマ野郎(エーザイ)→コチラ
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2018
04.16

切に切に

Category: ★本のお話
 以前にも紹介したことがありますが、Stuart先生とLieberman先生の名著と言って良いのではと思わせる


『The Fifteen Minute Hour: Therapeutic Talk in Primary Care』


 これは科を問わず、実際に医療現場に出て外来を行っている若手の医者に読んで欲しいと感じております。2015年に5版が出ており、初版から20年以上読まれているのですよ…! この前、この5版をちょろちょろと読み直してみて、もっと日本でも読まれてほしいなぁと思ったのでございます。

 基本的にはBATHE techniqueというゴロを武器として問診を進める方法ですが、他にも行動活性化のエッセンスが入っていたりアクセプタンスにも触れられていたり、日々の外来で行なえるものが扱われています。医療者自身へのケアのルールなんてのも記されていて、役に立ってくれますよ。自分も四国で看護師さん向けに講義を行なった時、このBATHEを積極的に紹介したのであります。

 「でも洋書じゃん!」と思うかた、いちおうですね、原著第2版の和訳が医学書院さんから『15分間の問診技法』として出版されていましたが、残念ながら


絶版


 です…。たぶんですけど、この理由は


・表紙が地味 (まず手に取られない)
・図表が一切ない (文字でゴリ押し)


 という、売れない要素が入っている点でしょうか…。それで期待ほど売れず、絶版に追い込まれたのでは…。原著が版を重ねているので、和訳も売れていたらアップデートするか少なくとも絶版にはならなかったんじゃないかなぁと想像。世の中厳しいなぁ。図表がないのは原著含めてこの本の大きな欠点だと思います。かつ、同じような内容が言い方を変えて何度も出てくるので、人によっては「またこの内容かぁ」と思うところはあるかもしれません(何度も繰り返し出るということは大事ということだとも言えますが)。図表はちょっとで良いから入れた方が今のご時世にはフィットしているでしょうね…。ここが痛いのでは。

 でも、総合診療で有名な生坂政臣先生がBATHEをDVDで紹介してました。自分がこの本を買ったのも、生坂先生のDVDがきっかけだったのです。そして精神科の大御所である成田善弘先生は何かの本(ここ忘れちゃった…)で評価してましたし、良い本だよーと言っているのは決して自分だけではない、はず。だからこの絶版が惜しいんですよねぇ、入手困難な隠れた名著みたいになっちゃって。

 文字だらけですけど、めちゃくちゃ厚いわけでもなく、精神科の知識を必要としていないので、外来診療で ”治療的対話” が出来たらなぁと思っている若手諸君! ぜひね、読んでみてくださいまし。外来を持っていないのであれば、あんまりイメージは沸きにくく、学生さんは面白く感じないかもしれません。後期研修医辺りが対象だと思います。

 というか、誰か&どこかの出版社さん、訳さないのかしらん。もうね、誰も手を挙げないなら


私が訳します! (おい)


 これは半分冗談ですけど、それだけ読まれて欲しい本なのでございます。別に原著でも英語が難しすぎることはなくてですね、「?」と思ったところは飛ばしても大意に影響はないです、ハッキリ言って。4月にもなったことだし、外来を受け持つことになった後期研修医の皆さんにお勧めできる書籍ですよ。
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2018
04.11

臨床のワンフレーズ(25):早く来てくれて良かったです

Category: ★精神科生活
 私たち医者は、診察室の外も治療的であるようなこころがけをするようにしています。精神療法は診察室の中だけで働くものではありません。生活にじんわりと浸透させることで、限りある診察時間を拡げていくようにしています。とはいえ、受診と受診のあいだ、すなわち患者さんのふだんの生活が平穏無事とは限らないのは周知の通り。安定飛行に入るまではブレが生じますし、状態が悪化していく人もいます。そういう時、次回の診察の予約までこらえきれずに受診する患者さんがいます。

 医者の外来はいつもいっぱいで、予約外に患者さんが来ると予約で来た患者さんの時間もずれ込んでしまいますし、病院によってはこの再来でギリギリの中に初診が入るところもあります。しかもクリニックでなければ入院患者さんもいますし、そのご家族との面談の時間なども入っています。よって、医者の方に全く余裕がなく、再来中心で何とか組んでいる中にそうでない要素が入ってくると、表情に出さないようにしているもののイライラしてきます。「こんな忙しい時に…」「何で待てないのか…」という気持ちがどうしても出てくるでしょう。そういう中で予約外の患者さんに接すると、それは患者さんにも伝わりかねませんし、患者さんの態度や言葉を悪い方に勘ぐってしまうことだってあります。そう考えると、投影性同一視という言葉は非常に危ういところを持っていますね。治療者自身が抱く負の感情を投影性同一視という名のもとにすべて患者さんに原因ありとしてしまうこともありえるでしょう。よく訓練された治療者こそが使うことを許可されるものと思います(生兵法は大怪我のもと、ですね)。

 患者さん側からすれば、本来であれば予約外なんて来たくないことが多いものです(例外はもちろんあります)。でも調子が悪くなり、今後どうなっていくのか不安である、もしくはこんなことになって情けない、という思いがあるでしょう。医者の外来が忙しいのは、待合でも十分に伝わります。「先生も忙しいのにこんな時に来てしまってすみません」というセリフは形式的なだけではなく、本音を十分に含んでおり、それが自責や自信喪失につながります。それは放っておくと症状悪化につながりかねません。

 であるからこそ、医者の方はその意を汲んでねぎらう必要があるでしょう。本音は「もうちょっと待っていてくれよ…」であっても、それを出さずにいることがプロフェッショナリズム。そのためには、医者の日常生活がピリピリしていてはいけないのですが。

患者さん「すみません先生、ちょっと調子が悪くて早めに」
医者「そうでしたか。どんな感じです?」
患者さん「実は…」

~~~

医者「じゃあちょっとお薬を調節しましょう」
患者さん「ありがとうございます。忙しいのに」
医者「いやいや、早めの対処が一番ですよ。だから今日来てくれて良かったです」

 このように最後に付け加えます。これはお世辞ではなく、患者さんの「先生は忙しいのに、来てしまった」「これから私はどうなるんだろう」という気持ちに応えるものです。かつ、早めに対処することで患者さんの先行きが見えない不安感への対応となり、それは症状の緩和にもつながります。基本的に、誰だって医者のところに何度も来たいとは思いません(繰り返しですが、例外はありますよ)。予約外で来るにはやはりそれなりの理由があって、来ざるを得なくなっています。そこを知ろうとするのも大事ですね。

 もちろん、予約した受診までしっかりと待ってもらって、そこで会うのを続けるということ自体が治療的なことも多いです。診察までの間にどのような症状があったか、どんな思いが芽生えたか、などを抱えてもらう練習になるのです。境界例が代表ですが、感情を抱えられずに予約外で頻繁に受診するようであれば、やはり抱えてみる練習として予約まで待つという重要性をお伝えする必要もあるでしょう。ただ、その場でも ”来た” ということを最初から否定するのではなく、色々と考えてもらうきっかけにしたいものです。抱えきれない人が医者から言われて最初から「はいそうですか」と言って予約にきちんと来るのは難しいでしょう(それは抱えられることになりますし)。練習には失敗がツキモノです。その失敗をマイナスとしてとらえずに次への糧とするように、こちらは腐心せねばならないでしょう。
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2018
04.06

遅かりしお花見

 名古屋の春は、ハクモクレンのやさしい香りのあとはサクラの薄い桃色。そしてイチョウが芽吹き始め、今はハナミズキやツツジがその花を開こうとしています。

 4月3日の水曜日は仕事を休んで、気分転換に外出しました。コメントで「お花見は?」といただいていたこともあってか、ちょっと遅まきながら桜でも見に行こうかな? と思ったのでございます。

 今年の桜が早めに散っていたので4月3日でもピークは完全に過ぎておりました。でも遅咲きのものもあるし、雰囲気だけでも味わおうかなと思い、鶴舞公園に。

 菖蒲池に咲くサクラ。

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 近づくと、まだまだ現役ではないか! 葉っぱも少し混じりますが、そのコントラストも良いんですよね。

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 胡蝶ヶ池にも。

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 しだれ桜だってまだまだ魅せてくれますよ。

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 見上げると、澄んだ空との色合いが素敵なのです。

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 屋台も結構あって、みなさん粘ってらっしゃる。ピザ屋さんなんてのもあるのね。

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 せっかくなので…。8個入り600円。

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 たこ焼きさんは中が異様に熱いのよね。でも美味しかった。

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 下に目を向けると、チューリップがお元気!

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 シャガも咲いておりますよ。不思議なお花だなぁと見るたびに思います。

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 ハナニラ。綺麗ですね。

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 多くの場所で、サクラといえばソメイヨシノになっています。しかし、サクラには本当に多くの種類がありまして、個人的にはこちらを応援したい!

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 ソメイヨシノのちょっと後に咲くことが多いでしょうか。ということは、ちょうど今がピークですよね。鶴舞公園にはほんの少し植えられています。この "ふわっ" とした花びらが良いのです。色も上品で、サクラ界のゆるふわ系ではないでしょうか。たぶん "イチヨウ" というサクラだと思うのですが。

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 帰りに名工大をくぐったら、ハナミズキが空を駆け上がるように咲いていました。

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 お花もバトンタッチを繰り返していきますね。そうして季節はめぐっていくのでしょう。
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2018
04.03

香川県高松市の栗林公園

 ある年の秋ですが、これまたある事情で四国に出かけてきました。その帰りに高松市の"栗林公園 (りつりんこうえん)" というところにふらりと。高松市は意外と外国人観光客が多くて、失礼ながら「高松にそんなに見るところってあるか? おうどん目当てだったら何かマニアックやなぁ」と思っておりました…。

 しかし、彼らの目当てはこの公園 (以下、庭園) にあったのです!以下wikipediaより。


2009年版の『ミシュラン観光ガイド』に「わざわざ訪れる価値のある場所」として、最高評価の3つ星に選定された。また2012年に出版のアメリカの庭園専門誌『ジャーナル・オブ・ジャパニーズ・ガーデニング』の「2011年日本庭園ランキング」では、足立美術館・桂離宮に続く3位を獲得した。


 なんと。。。そんな庭園が高松市にあったとは…。そんなこんなでやってきたのであります。

 松の木が主戦力ですが、剪定が行き届いており、澄んだ緑がとても気持ちの良い庭園でした。花の名所でもあり、季節が合えばとてもきれいなのでしょうね。自分が行ったときは花菖蒲も枯れておりましたが、それだけに松の緑が映えて美しかったとも言えます。しかもこの庭園、結構広くて、文化財庭園では日本最大! 自分は兼六園に一度行ったことがありますが、気分的な解放感と山と平地のコントラスト、そして緑の光るような心地よさ、これらは栗林公園の方がはるかに上回るほど、と感じました (兼六園ファンのかたゴメンナサイ)。

 行ってよかった、と思います。やるやんけ、香川。

 写真は撮ったのですが、全部挙げると55枚!になってしまい何だか訳が分からなくなるので、ごくごく一部を。

 まずは入り口。

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 木々の間を通り…

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 ぱっと抜けると空が突き抜け、紫雲山の借景となっています。

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 この演出がとても良いなぁと思っていまして。入り口を入ると両サイドに木々が立っているので、視界がちょっと狭くなるんです。で、そこを過ぎるといきなり空と山で、栗林公園の世界に入る。「おぉっ」と思いました。

 箱松と屏風松。これはもうちょっと下から撮るべきでした。これだと良く分からないですよね…。枝の絡まりあいがすごいんです。
 
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 箱松は違う方向から見ると、まさに箱。

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 掬月亭。目の前のススキが秋っぽいでしょ。

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 下は、ガイドブックにも載っている、栗林公園と言ったらコレ! というくらいに有名な眺め。飛来峰に登って撮ります。ちょうど結婚式を開いていた一組のカップルが偃月橋で写真撮影をしていました。

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 少しズーム。和傘と新婦さんの晴れ着の赤が緑と合いますね。

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 色とりどりの鯉もお元気。

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 おや、大リーグボール養成ギブスを連想させるような…。

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 こんな事情だそうです。ほー。"ご理解ください" ってことは、過去に「松を縛ってる! 虐待だ!」と言われたことがあるのかな…。だとしたら大変だなぁ。

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 ということで、撮った写真の1/5だけでしたが、特に入り口における視点の展開が良かったです。「おうどんってあまり好きじゃないし香川はねぇ」というかたも、この栗林公園だけを目当てに来てみても十分にその価値はあると感じました。
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