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12.31

ブログ紹介

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皆々様。
平素より大変お世話になっております、m03a076dです。
ご来店いただき、まことに有難うございます。
このブログは、研修医や若手精神科医を対象にした話がちらほら出てきます。でもメインは自分の気になったことをちょろちょろっと記すこと。最近はやはり本業の精神科の話が多くなってしまっています。

気楽にご覧下さいませ☆ (this article: last update Aug. 1. 2017)


*このブログではたまに患者さんとの会話例が出ています。その時に記載している基本的な情報、たとえば年齢や性別や受診の時期など、これらはプライバシー保護のため改変しています。また複数の患者さんの情報や会話内容を意図的に混ぜています*


☆思い立ってしでかしたこと
 はっと思ったらやはり実行。後悔することはあっても、いつかは懐かしい記憶となってくれるかもしれません。実行と言っても、他人様の迷惑にはならないようにしましょう。最近は名古屋な雰囲気を醸し出してます。

アポロチョコに捧げた情熱(ページの一番下の記事からお読み下さい)
ヒーターで焼き芋つくり(他にも焼いてます)
シュークリームの上手な食べ方~案~
大手コンビニのシュークリームを比べてみた
ジンギスカンのたれ比較
あんまきの比較
犬山城に行こうとしてみた
山崎川のさくら
スガキヤに行ってみた
熱田神宮のきしめんを食べてみた
豊川稲荷に行ってみた
のれそれを食べてみた
藤の花を見に津島公園に行ってみた
七夕まつりを見に一宮市に行ってみた
宇都宮の旅(餃子華厳の滝世界旅行
矢勝川の彼岸花
岡崎公園の桜とお団子
めんたいパークとこなめに行ってみた
愛知県のみたらし団子


☆鶴舞公園をお散歩
 名大病院の向かいは鶴舞公園というところで、さくら名所100選にもなっています。花菖蒲や紅葉なども綺麗で、四季を通じて楽しめる公園。

サクラ, ツツジやフジ, バラ, ハナショウブとアジサイ, ハス, 春の終わりから夏, 初冬その1, 初冬その2


☆コメダ珈琲店について少し
 名古屋在住なので、代表であるコメダ珈琲店へたまに行っています。その中でちょろっとご紹介をば。。。網羅的なものではなく、ピックアップする感じでございます。

blanc et noir, 豆菓子と有田焼, ○○ダさん…?, ピザと経済, みそカツサンド, 定番のハンバーガー, 期間限定ノワール, ジェリコを嗜む, アイスなココア, 夏はやっぱりかき氷, Ringoノワール, コメチキってやつ, バレンタインのチョコ祭り, 珈琲豆と小豆, ベリーノワールさん, たまご系, チョコ祭りその2, サマージュース, ケーキとどら焼き


☆名古屋大学医学部附属病院前期研修について
 自分の前期臨床研修先であった名大病院について、主観で眺めてみました。名大病院ってどんなとこ?と思っている方、少し参考にしてみて下さい。
 2015年5月に(4年ぶりに)少し手を加えました。2015年度からはたすき掛けも導入されたということで、隔世の感がありますね…。どんどんプログラムは良くなってきている感じがします。あとは研修医のやる気ですな。
 また、名大病院に限らず学生さんが病院見学をする際にどういった点を見ると良いか、ちょっとですが書いてみました。

・名大病院研修について→コチラ
・病院見学の際のポイント→コチラ


☆臨床研修はじめの一歩
 学生さんや研修医を対象としたレクチャー。その多くは救急外来や研修医相手の勉強会で話した内容から成っています。深くは立ち入らず、入門として・総論として。研修医の時に知っておきたい心構え的なものとお考え下さい。”診断学・感染症・輸液・検査項目(主に救急外来)・栄養療法”についてお話ししています。最後に輸液と栄養療法とに絡めて、SIRSについて名古屋大学医学部附属病院集中治療部教授である松田直之先生の考え方に触れてみようと思います。

・はじめに→コチラ
・診断推論→コチラ
・感染症診療の入り口→コチラ
・輸液の考え方ベーシック→コチラ
・検査項目の使い方→コチラ
・栄養療法の初歩→コチラ
・SIRSについて一つの記事→コチラ
・補足:生活の中の病歴→コチラ
・補足2:診察の強弱→コチラ
・補足3:デッサンという考え方→コチラ
・補足4:デング熱を例に鑑別を挙げるということ→コチラ
・補足5:曖昧性を許容する→コチラ
・補足6:身体診察の治療的意義→コチラ
・補足7:教育としての病歴と診察→コチラ
・補足8:風邪を診る→コチラ


☆研修医のためのテキスト紹介
 研修医が読む本は学生さんとはちょっと違います。プラクティカルなものを選んでみました。研修医や非専門医として、なので専門的なテキスト紹介ではありません。

”総論”について, 各種マニュアル本, 心電図・循環器治療薬の本, 呼吸器内科の本, 感染症の本, 腎臓内科の本, 糖尿病のポケットガイド, 小児科外来の本, 皮膚科や創傷処置などの本, 精神科の本, 漢方薬の本, 非精神科医のための精神療法的な本, 超音波含め画像診断の本, 国試が終わって臨床研修開始までの間に, 『極論で語る』シリーズ, 診断ではなく帰せるかどうかの判断をするための入門本, カルテの書き方, 血の通った緩和ケア


☆風変わりな超音波
 もうエコーは心臓と腹部実質臓器のためだけじゃない!消化管・運動器・肺・眼球などなど、様々な分野へ応用可能です。その中でも消化管と肺について軽くまとめました。

消化管の超音波, 肺の超音波, 超音波を学ぶ時の心構え


☆研修医救急勉強会でのポイント
 名古屋大学医学部附属病院では月に1度、朝に研修医が救急勉強会をしていました。現在は他の科の先生がたが様々な勉強会を開いていて研修医が忙しくなったという理由で、廃止に…。

・Jolt accentuationを例にして診察や検査のセッティング→コチラ
・めまいについて→コチラ
・嘔気嘔吐の例→コチラ
・救急外来と入院での病歴の取り方→コチラ
・発熱と意識障害を例にして患者背景から絞る→コチラ
・勘違いしやすい痛みについて→コチラ
・侮りがたし、虫垂炎→コチラ
・DehydrationとVolume depletion→コチラ


☆精神科臨床はじめの一歩
 精神科医は精神科医でも、若手、特に1-2年目が身の丈に合った非侵襲的な接し方をするにはどうすれば良いか。そんな思いから、治療的態度・精神病理学的知識・分析的思考について10回+1回にわたって考えてみました。自分も若手なので、若手目線で。おまけとして初心者やご家族や患者さんに読みやすい本の紹介もしています。

・第0回:若手としての心構え→コチラ
・第1回:精神療法としての”あいだ”→コチラ
・第2回:”患者”になること→コチラ
・第3回:”症状”を考えてみよう→コチラ
・第4回:器質力動論的視点を持ってみる→コチラ
・第5回:精神発達論をちょっと体験→コチラ
・第6回:防衛機制って何なんだ?→コチラ
・第7回:人格構造という軸→コチラ
・第8回:支持的精神療法のススメ→コチラ
・第9回:役割から見えてくる”転移/逆転移”→コチラ
・第10回:ご家族とのお話→コチラ
----------
・統合失調症理解の入門本→コチラ
・うつ病/躁うつ病理解の入門本→コチラ
・認知症理解の入門本→コチラ


☆精神科臨床のワンフレーズ+α
 日常臨床で患者さんに送るちょっとした言葉を掲載。薬物治療をしっかりと行うことと前提としているため、構造化もしてませんし分析的な深い考察もしていません。裏を返せばどんな治療者でも使えるということになるでしょうか。支持的でちょっと背中を押すような、そんなフレーズ達。そして、フレーズに限らず精神科臨床での会話などもまとめました。

・神経が疲れた→コチラ
・困った時はお互い様→コチラ
・キーを回す→コチラ
・不安を不安として→コチラ
・つらさの代名詞→コチラ
・こころは水風船→コチラ
・回復の芽を摘まない→コチラ
・どちらを選んでも後悔する→コチラ
・医者と薬は松葉杖→コチラ
・ネガティブを大切に→コチラ
・医者はあきらめが悪い→コチラ
・病気の種→コチラ
・回り道の景色→コチラ
・歴史になること→コチラ
・失敗も大事→コチラ
・症状をガイドに→コチラ
・こころのお天気→コチラ
・飛行機とカサブタ→コチラ
・何もないのは平和のしるし→コチラ
---------------
・終診にする時→コチラ
・同じと特別→コチラ
・「でも」を使わないようにしてみる→コチラ
・「なんで?」も使わないようにしてみる→コチラ
・大丈夫という言葉→コチラ
・認知機能検査を始める前の言葉がけ→コチラ


☆精神医学ピックアップ
 記事の中から病態や向精神薬の関連で精神科1-2年次向きなものを選んでみました。ちょっと前にまとめたものは記載が甘いものも散見されますが、ご了承ください。

・統合失調症のグルタミン酸仮説と抗精神病薬の定型/非定型という分類→コチラ
・精神症状を来たす身体疾患→コチラ
・精神疾患と慢性炎症→コチラ
・神経障害性疼痛→コチラコチラ, コチラ
・ベンゾジアゼピン受容体作動薬→コチラ
・抗うつ薬のモノアミン再取り込み阻害/促進→コチラ
・向精神薬中断によるリバウンド症状→コチラ
・薬剤に精神療法を込める→コチラ
・悪性症候群→コチラ
・アルコール使用障害→コチラ
・デキストロメトルファン(メジコン)と精神疾患→コチラ
・口腔領域の疼痛性障害→コチラ


☆漢方あれこれ
 自分は仮免レベルの漢方屋でもあるので、診療に良く使ってます。ちょっとした記事をポツポツ書いているので、ご紹介。

実証と虚証, 補気と補血, 陽と陰の配慮, 寒をとらえる, 陰虚を考慮, 虚熱を考える, 生薬の勉強, 消風散の生薬には…!, 釣藤鈎とは何なのか, 高血圧と頭痛に釣藤散, 補中益気湯で失敗, 視床痛には?, 喉の痛みに桔梗湯, 咳への対処, フラッシュバックに神田橋処方, 弛緩型神経因性膀胱はどうするか, 女性の手荒れに, 褥創治療の補助, チックの治療, 便秘にもどうぞ, 寒と水滞による痛みに, 清暑益気湯の生薬, 風邪の漢方薬, 腸間膜静脈硬化症, 起立性調節障害に, 漢方を服用する時間


☆お薬と偶像崇拝
 お薬の中には、キャラクターが存在するものも。イスラム文化圏では決して許されないこと(?)。可愛いのもいれば、変なのも。期間限定なのか?それともリストラされてしまったのか?と思うくらいにもはや姿を見かけなくなったキャラも。でも皆さんそれなりに頑張って製薬会社の看板背負ってるんですよね。自分が持っているものをご紹介していきます。なので精神科領域がどうしても多くなってしまうかも。

・ロナセンバード、ルーランバード、セレネースバード(大日本住友製薬)→コチラ
・ロナセンバード再び(大日本住友製薬)→コチラ
・がっちゃんと干支セトラ(大日本住友製薬)→コチラ
・メロペンギン(大日本住友製薬)→コチラ
・レオ(大日本住友製薬)→コチラ
・シナモロール(大塚製薬)→コチラ
・ムコさる君(大塚製薬)→コチラ
・豚さん(大塚製薬)→コチラ
・ひよこちゃん(大塚製薬)→コチラ
・ひつじさん→コチラ
・キティちゃん(ヤンセンファーマ、タケダ薬品、大日本住友製薬など)→コチラ
・おさかなさん(タケダ薬品)→コチラ
・大建中湯の羊、六君子湯のりっくん(ツムラ)→コチラ
・ジプレキサザイディスの可愛くないキャラ(イーライリリー)→コチラ
・パッキー君(グラクソスミスクラインの黒歴史?)→コチラ
・クマ野郎(エーザイ)→コチラ
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2017
08.11

ほどよい依存

Category: ★精神科生活
 随分前に寛解してお薬も飲んでおらず、でも定期的に通院する患者さんがいます。といっても3ヶ月に1度とかなんですけど。たぶん、こういう患者さんはどこの病院でもチラホラいるんじゃないかな? と思います。

 3ヶ月に1度やって来て、ちょっとお話をして、帰っていく。その多くは結構な高齢患者さん。社会とのつながりが薄く、子どもも独立して配偶者には先立たれて、というケースが典型的。こういう患者さんの通院に対しては、否定的な意見があるかもしれません。「治っているんなら通院の必要が無いだろう」「病院に依存してるんじゃないか」「患者さんをそうやって抱え込んでるんじゃないか」など。

 でも、依存がそんなに悪いのか? とも思うのです。世の中は何でも自立しろと言いますが、それは依存しないこととイコールではないでしょう。しんどいなぁ、さびしいなぁ、という時にちょっと依存できる目的語がある、そして依存できる主語がある、それが大事なのだとも考えております。そんな依存を許さない”自立”は”孤立”と言っても良いのではないでしょうか。どんなにつらくても自分の力だけで何とかする、のではなく、つらい時は頼ったって良いんだよ、という”おたがいさま””おかげさま”こそが人の世なのだと思うのです。私たちは”あわい”から生まれて”あわい”に生きる存在です。その”あわい”を断ち切ってしまえば、手を離された風船のように遠く消えていってしまう、そんな気がします。

 だから、3ヶ月に1度やって来るその患者さんも、病院に来てちょっと担当医と話をするということで、ほどよいつながりを保っているのではないでしょうか。担当医も深い介入はしません。スッとなでるような浅い関わりが侵襲性を最小限にして、ほどよさを生んでいるのでしょう。もちろん、毎週来て腰が痛い湿布を出してくれ点滴をしてくれ、とか、3日に1度のペースで予約外で来院する、というのであれば枠というのをしっかり考えて治療に当たる必要性があるでしょう。でも3ヶ月(2ヶ月でも良いんですけど)に1度、定期的にやって来てお話をちょろっとする、というのは決して悪いことでもないんじゃないかなぁと感じているのです。

 ちなみに、病院としてはそういう患者さんでほとんど利益は発生しません。さっさと終診にしてそのぶん新しい患者さんを診た方がよっぽど儲かるでしょう。でもそれを病院が第一にしてしまったら、病院は病院でなくなってしまうかもしれません。なかなかつながりの見出だせない社会だからこそ、病院がちょっとそんな役割を担っている。そう考えるといくばくかの悲しさもありますが…。昔はお寺なんかがその受け皿だったかもしれませんね。コンビニよりもお寺の数が多いという話も聞きますし。お寺が復権してくれれば、病院に来る患者さんも減るかな? と想像。最近は症状というよりも ”悩み” と表現したほうが良いようなかたが受診されることも多くなったので…。
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2017
07.30

慣れってことで

 8月からはちょっと講演会が続きます。といっても、8-11月にかけて、各月1回ずつなんですけどね。気が早いですが、来年の3月にも1回あります。繰り返しになりますが、自分は精神科医で副業として漢方屋をやっている、という立ち位置。でも後者の講演依頼が圧倒的に多く、ちょっと精神科医として「???」な感じではあります。

 そんな中でも、10月は珍しく漢方ではなく、本業の精神科のお話を看護師さんがたにするのです(@四国!)。5時間のお話で、スライドは予備含めて約620枚。自分は1時間の講演で大体スライド100枚くらい使うので、これくらいあれば十分でしょう、たぶん。精神科ではない一般病棟で見る精神症状にどう対応していこうか? という内容。疫学や疾患のメカニズムなど教科書的なものではなく、どのように患者さんと接していくべきかを重視しました。木村敏先生に依拠した”あいだ”(個人的には”あわい”ですが)の大切さをお伝えできればなぁと考えています。

 それ以外の講演は漢方なのですが、8月は初心者のかたがたに向けて、ベンゾジアゼピン受容体作動薬の代わりに漢方薬はどうでしょう? という内容の講演。やや病名漢方的なお話になります。そして9-11月は、3回シリーズでメンタル漢方の ”総論・抑うつ・不安不眠” 取り上げていくことになりました。こっちは日常的に漢方薬を使っている先生がたへの講演なので、気・血・水や五行論などの理論(仮説?)を組み込んでのお話。自分は五行論ってちょっとシステマティック過ぎてどうなのかなぁと思うところがあるのですが、理論として一部援用するのはアリだと考えております。

 ただ、漢方は用語や概念の定義が人によって異なるのが悪いところ。もちろん柔軟な発想と考えれば良いところなのでしょうけれども、その人の中の定義で話をされると噛み合わないんですよねぇ。自分も ”瘀血” という概念を自分なりに理解していますし、瘀血の中に慢性炎症が含まれていると考えて臨床をしています。だから、あくまでも自分の中の考えであることを意識しておき、他の人に強制はしません。漢方屋さんの中には偏屈な人もおり(むしろ多い?)、自分の定義に当てはまらないと「それは間違ってる」と指摘されるかたも。その人の中では間違っているんでしょうけれども…と思わないわけではありませんが。完全に”ねじれの位置”のような感覚になります。

 でも、色々と講演依頼をいただくのはありがたいことです。発表の機会を与えられ、それによって他の先生がたが「なるほど」と少しでも思ってくれて、それで患者さんにとってプラスに働けば、何よりでございます。その中でお伝えしたいのは、漢方でなんでもかんでも解決しようと思わないこと。例えば明らかに肺炎球菌による肺炎に対して麻杏甘石湯のみで挑むのは前時代的。しっかりと抗菌薬を使用するのが欠かせません。特に漢方を体系的に勉強しない多くの医者にとっては、あくまでサポートとしての限界を設定しておくのがポイントでしょう。講演ではそこをお話することが多いです。後は、漢方薬にも副作用があるので、そこへの注意ですよね。

 ちなみに自分は元々かなりの人見知りで、人と話す、しかも大勢の前でなんてトンデモないと思っていました。大学受験も面接のある大学は真っ先に弾いてましたし。それがねぇ、慣れというのは恐ろしいものです…。ただ、自分の医局の教授の前でプレゼンする時は相変わらずダメダメです。。。それはいつまで経ってもアカンですね。
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2017
07.25

久しぶりに出かけてみた

 調子が良くないので引きこもっていましたが、この前のお休みにちょっと名古屋駅までお出かけ。平日の午後3時くらいだったのでそれほど人が多くなかったのが幸い。でも疲れますねー。

 大名古屋ビルヂングに行って、遅いお昼ごはんを ”酉しみず” で食べることにしました。

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 名古屋コーチンの親子丼です。徹底して名古屋コーチンでして

鶏肉:名古屋コーチンのお肉
お米:名古屋コーチンの出汁で炊いた
卵:名古屋コーチンの卵

 となっています。

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 名古屋に出店ということで、八丁味噌を使った味噌だれがかかっております。

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 どれ、食べてみましょうか。

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 うーむ、これは


お味噌が全部持っていった…


 期待する親子丼は、お出汁とほんのりな甘さの融合体なのですが、これはそういった要素が誤差みたいになっており、お味噌の強いベクトルで味が決まってしまったという感じ。微妙な味わいがお味噌(と唐辛子)でふっ飛ばされてしまいました。いくら名古屋と言っても、お味噌は親子丼に合わないなぁ。

 ちなみに名古屋コーチンではない親子丼(これもお味噌がかかってます)も食べてみましたが、アレルギー性鼻炎と慢性副鼻腔炎のある自分では、その違いが分かりませんでした…。ただ、これらの親子丼は味噌だれをかけるかどうか選べるそうなので、別添にしてもらった方が良いかもです。

 食後はJRゲートタワーを視察。名古屋に住んでいながらまだ足を踏み入れていなかったのでした。そこの本屋、三省堂書店に行ってみました。高島屋に入っていたのが移転? 拡張? したようです。

 そこで本を買って、疲れたのでひと休み。

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 冷たいレモネード。美味しかった。

 買った本というのがですね、こちらなのです。

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『ぐでたまひんやりBOOK』

 保冷バッグが特典として付いてきます。この本(?)の発売は6月末だったのですが、近くのイオンに入っている本屋さんにはなく、こちらに探し求めに来た、というのが今回のお出かけの本懐であったのです、実は。無事に入手。

 こんな感じ。保冷バッグと小さな保冷ポーチ。

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 マチもしっかり、結構な容量です。

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 サンリオキャラクター大賞では昨年の4位からひとつ順位を落としてしまいましたが、個人的には1位のぐでたま先生。順位なんて全然意に介していないんでしょうけれども、これからも応援いたしますよ。
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2017
07.18

聞き方をどうしようかな?

Category: ★精神科生活
 長谷川式やMMSEはよく知られた検査ですが、個人的にはあんまりこういうのはしたくないなぁと思っています。患者さんの中には自身ではなくご家族の意志で病院に連れてこられる方々もいらっしゃり、しかも明らかに年下の医者からこの検査をされるというのは、あまり気持ちの良いものではないでしょう。

 だから、自分はまず通院してもらうことから始めて、その中で朝の連続テレビ小説を観ているか、ワイドショーで多く取り上げられる話題はどういうものか、その中で最近気になる話題は何か、他にはご家族の構成やその人たちのこと、最後に行った旅行なんていうのから探り(こういう表現も良くないかもしれませんが)を入れていきます。日付を問う時も、「じゃあ2週間後にまたお会いしましょうか。あれ、今日って何日でしたっけ」とこっちが忘れたフリをして、患者さんに聞くようにしています。でもこれは批判があるかもしれません。

 ご家族から詳細なお話を伺う時は、患者さんに席を外してもらうことが多いです。なぜなら、ご家族は患者さんの「ここが出来ない」「ここが変」というのを私たちに伝えようとするのですが、それを言われる患者さんは自尊心を傷つけられる思いでいっぱいでしょう。患者さんが恥をかかされることがないよう、できるだけ周辺を考えていく必要があるのだと思っています。ご家族から伺った後は、患者さんに入ってもらってもう一度お話を聞いてそこで終了。ご家族の話で終わって「じゃあ次回」となった場合、患者さんは「家族と先生とでどんな話をしたのか…」と疑念が湧くでしょう。でも初診でも診察時間が限られている時もあるのでなかなかね…。

 このように出来るだけ検査をせずにやっていきたいのではありますが、中には長谷川式やMMSEをしなくてはいけない時もあります。その時に前置きでなされるセリフに



・簡単なテストをさせてください
・小学生にやるようなテストで申し訳ありませんが



 などがありますが、これは言わないほうが良いと考えています。確かに中身は日付とか100-7とか3桁の数字を逆に言うとか、まさに”簡単”なのです。でも、だからこそそんな表現をしないほうが良いのです、たぶん。

 なぜなら、認知機能が低下している場合、この”簡単”なテストも出来ないことがあるからなのです。もしそうだったら

「私は簡単なテストも分からないのか…」
「小学生に分かるものも分からないのか…」

 と患者さんはがっかりするかもしれません。そうなると、自尊心を傷つけ、患者さんは恥をかいたと感じ、関係性が悪化したり受診が途切れたり、中には帰宅後にご家族に向かって「なんであんなことをするようなところに連れてきたんだ!」と怒る可能性だってあります(それが妄想に発展することも)。ショックを受けて不安が強くなってしまってもいけないでしょう。

 よって、自分はその言い方ではなく


試すようなことをしてすみませんが


 と前置きするようにしています。これでもそんなに変わらんじゃないか、と感じるかもしれませんが、「簡単な…」「小学生でも分かるような…」という枕詞を付けないことで、それをできるだけ意識させないように心がけています。ちなみに、わざとらしくなくてもっと素敵な表現があればなぁと考えている最中(緩募)。

 臨床試験ではMMSEを定期的に行なって薬剤の効果を見るというのがあります。もちろんスケールで目で見えるようにするのは大事だとは分かっていますが、酷なことをしているなぁとも思わざるを得ません(必要なのは重々承知しています)。基本的には、普段の生活の様子がこちらに想像できるような感じになるまで慎重に問うていくようにしていくと良いのではないかな? と思っています。そうすることで、患者さん一人ひとりの出来ること・難しいことが明らかになってくるでしょう。生活は千差万別なので、マーカーも千差万別。

 ちなみに長谷川式やMMSEは総得点だけではなく、下位項目を評価しましょう。同じ総合点でも3物品遅延再生がゼロ点なら、ちょっとこっちの方がさすがに危ういぞ…となります。100-7は同じ間違いでも保続が見られると「おや…」と思いますし、野菜の名前なんてのもグルーピングして挙げられずにつながりなく列挙するほうが「むむむ…」です。レビーは3物品遅延再生が結構得意ないっぽう、視空間機能の低下から五角形を組み合わせたり立方体を描いたりという模写が苦手になりますし、時計描画テストでは失敗は多くないのですが文字盤が”詰まる”感じになりやすいなと思っています。レビーを疑ったらイラスト系で攻めるのがポイントかな? ちょっとした重み付けは大事ですね。
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