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12.31

ブログ紹介

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皆々様。
平素より大変お世話になっております、m03a076dです。
ご来店いただき、まことに有難うございます。
このブログは、研修医や若手精神科医を対象にした話がちらほら出てきます。でもメインは自分の気になったことをちょろちょろっと記すこと。最近はやはり本業の精神科の話が多くなってしまっています。

気楽にご覧下さいませ☆ (this article: last update Oct. 1. 2017)


*このブログではたまに患者さんとの会話例が出ています。その時に記載している基本的な情報、たとえば年齢や性別や受診の時期など、これらはプライバシー保護のため改変しています。また複数の患者さんの情報や会話内容を意図的に混ぜています*


☆思い立ってしでかしたこと
 はっと思ったらやはり実行。後悔することはあっても、いつかは懐かしい記憶となってくれるかもしれません。実行と言っても、他人様の迷惑にはならないようにしましょう。最近は名古屋な雰囲気を醸し出してます。

アポロチョコに捧げた情熱(ページの一番下の記事からお読み下さい)
ヒーターで焼き芋つくり(他にも焼いてます)
シュークリームの上手な食べ方~案~
大手コンビニのシュークリームを比べてみた
ジンギスカンのたれ比較
あんまきの比較
犬山城に行こうとしてみた
山崎川のさくら
スガキヤに行ってみた
熱田神宮のきしめんを食べてみた
豊川稲荷に行ってみた
のれそれを食べてみた
藤の花を見に津島公園に行ってみた
七夕まつりを見に一宮市に行ってみた
宇都宮の旅(餃子華厳の滝世界旅行
矢勝川の彼岸花
岡崎公園の桜とお団子
めんたいパークとこなめに行ってみた
愛知県のみたらし団子


☆鶴舞公園をお散歩
 名大病院の向かいは鶴舞公園というところで、さくら名所100選にもなっています。花菖蒲や紅葉なども綺麗で、四季を通じて楽しめる公園。

サクラ, ツツジやフジ, バラ, ハナショウブとアジサイ, ハス, 春の終わりから夏, 初冬その1, 初冬その2


☆コメダ珈琲店について少し
 名古屋在住なので、代表であるコメダ珈琲店へたまに行っています。その中でちょろっとご紹介をば。。。網羅的なものではなく、ピックアップする感じでございます。

blanc et noir, 豆菓子と有田焼, ○○ダさん…?, ピザと経済, みそカツサンド, 定番のハンバーガー, 期間限定ノワール, ジェリコを嗜む, アイスなココア, 夏はやっぱりかき氷, Ringoノワール, コメチキってやつ, バレンタインのチョコ祭り, 珈琲豆と小豆, ベリーノワールさん, たまご系, チョコ祭りその2, サマージュース, ケーキとどら焼き


☆名古屋大学医学部附属病院前期研修について
 自分の前期臨床研修先であった名大病院について、主観で眺めてみました。名大病院ってどんなとこ?と思っている方、少し参考にしてみて下さい。
 2015年5月に(4年ぶりに)少し手を加えました。2015年度からはたすき掛けも導入されたということで、隔世の感がありますね…。どんどんプログラムは良くなってきている感じがします。あとは研修医のやる気ですな。
 また、名大病院に限らず学生さんが病院見学をする際にどういった点を見ると良いか、ちょっとですが書いてみました。

・名大病院研修について→コチラ
・病院見学の際のポイント→コチラ


☆臨床研修はじめの一歩
 学生さんや研修医を対象としたレクチャー。その多くは救急外来や研修医相手の勉強会で話した内容から成っています。深くは立ち入らず、入門として・総論として。研修医の時に知っておきたい心構え的なものとお考え下さい。”診断学・感染症・輸液・検査項目(主に救急外来)・栄養療法”についてお話ししています。最後に輸液と栄養療法とに絡めて、SIRSについて名古屋大学医学部附属病院集中治療部教授である松田直之先生の考え方に触れてみようと思います。

・はじめに→コチラ
・診断推論→コチラ
・感染症診療の入り口→コチラ
・輸液の考え方ベーシック→コチラ
・検査項目の使い方→コチラ
・栄養療法の初歩→コチラ
・SIRSについて一つの記事→コチラ
・補足:生活の中の病歴→コチラ
・補足2:診察の強弱→コチラ
・補足3:デッサンという考え方→コチラ
・補足4:デング熱を例に鑑別を挙げるということ→コチラ
・補足5:曖昧性を許容する→コチラ
・補足6:身体診察の治療的意義→コチラ
・補足7:教育としての病歴と診察→コチラ
・補足8:風邪を診る→コチラ


☆研修医のためのテキスト紹介
 研修医が読む本は学生さんとはちょっと違います。プラクティカルなものを選んでみました。研修医や非専門医として、なので専門的なテキスト紹介ではありません。

”総論”について, 各種マニュアル本, 心電図・循環器治療薬の本, 呼吸器内科の本, 感染症の本, 腎臓内科の本, 糖尿病のポケットガイド, 小児科外来の本, 皮膚科や創傷処置などの本, 精神科の本, 漢方薬の本, 非精神科医のための精神療法的な本, 超音波含め画像診断の本, 国試が終わって臨床研修開始までの間に, 『極論で語る』シリーズ, 診断ではなく帰せるかどうかの判断をするための入門本, カルテの書き方, 血の通った緩和ケア


☆風変わりな超音波
 もうエコーは心臓と腹部実質臓器のためだけじゃない!消化管・運動器・肺・眼球などなど、様々な分野へ応用可能です。その中でも消化管と肺について軽くまとめました。

消化管の超音波, 肺の超音波, 超音波を学ぶ時の心構え


☆研修医救急勉強会でのポイント
 名古屋大学医学部附属病院では月に1度、朝に研修医が救急勉強会をしていました。現在は他の科の先生がたが様々な勉強会を開いていて研修医が忙しくなったという理由で、廃止に…。

・Jolt accentuationを例にして診察や検査のセッティング→コチラ
・めまいについて→コチラ
・嘔気嘔吐の例→コチラ
・救急外来と入院での病歴の取り方→コチラ
・発熱と意識障害を例にして患者背景から絞る→コチラ
・勘違いしやすい痛みについて→コチラ
・侮りがたし、虫垂炎→コチラ
・DehydrationとVolume depletion→コチラ


☆精神科臨床はじめの一歩
 精神科医は精神科医でも、若手、特に1-2年目が身の丈に合った非侵襲的な接し方をするにはどうすれば良いか。そんな思いから、治療的態度・精神病理学的知識・分析的思考について10回+1回にわたって考えてみました。自分も若手なので、若手目線で。おまけとして初心者やご家族や患者さんに読みやすい本の紹介もしています。

・第0回:若手としての心構え→コチラ
・第1回:精神療法としての”あいだ”→コチラ
・第2回:”患者”になること→コチラ
・第3回:”症状”を考えてみよう→コチラ
・第4回:器質力動論的視点を持ってみる→コチラ
・第5回:精神発達論をちょっと体験→コチラ
・第6回:防衛機制って何なんだ?→コチラ
・第7回:人格構造という軸→コチラ
・第8回:支持的精神療法のススメ→コチラ
・第9回:役割から見えてくる”転移/逆転移”→コチラ
・第10回:ご家族とのお話→コチラ
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・統合失調症理解の入門本→コチラ
・うつ病/躁うつ病理解の入門本→コチラ
・認知症理解の入門本→コチラ


☆精神科臨床のワンフレーズ+α
 日常臨床で患者さんに送るちょっとした言葉を掲載。薬物治療をしっかりと行うことと前提としているため、構造化もしてませんし分析的な深い考察もしていません。裏を返せばどんな治療者でも使えるということになるでしょうか。支持的でちょっと背中を押すような、そんなフレーズ達。そして、フレーズに限らず精神科臨床での会話などもまとめました。

・神経が疲れた→コチラ
・困った時はお互い様→コチラ
・キーを回す→コチラ
・不安を不安として→コチラ
・つらさの代名詞→コチラ
・こころは水風船→コチラ
・回復の芽を摘まない→コチラ
・どちらを選んでも後悔する→コチラ
・医者と薬は松葉杖→コチラ
・ネガティブを大切に→コチラ
・医者はあきらめが悪い→コチラ
・病気の種→コチラ
・回り道の景色→コチラ
・歴史になること→コチラ
・失敗も大事→コチラ
・症状をガイドに→コチラ
・こころのお天気→コチラ
・飛行機とカサブタ→コチラ
・何もないのは平和のしるし→コチラ
・どんな思いがよぎりましたか?→コチラ
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・終診にする時→コチラ
・同じと特別→コチラ
・「でも」を使わないようにしてみる→コチラ
・「なんで?」も使わないようにしてみる→コチラ
・大丈夫という言葉→コチラ
・認知機能検査を始める前の言葉がけ→コチラ


☆精神医学ピックアップ
 記事の中から病態や向精神薬の関連で精神科1-2年次向きなものを選んでみました。ちょっと前にまとめたものは記載が甘いものも散見されますが、ご了承ください。

・統合失調症のグルタミン酸仮説と抗精神病薬の定型/非定型という分類→コチラ
・精神症状を来たす身体疾患→コチラ
・精神疾患と慢性炎症→コチラ
・神経障害性疼痛→コチラコチラ, コチラ
・ベンゾジアゼピン受容体作動薬→コチラ
・抗うつ薬のモノアミン再取り込み阻害/促進→コチラ
・向精神薬中断によるリバウンド症状→コチラ
・薬剤に精神療法を込める→コチラ
・悪性症候群→コチラ
・アルコール使用障害→コチラ
・デキストロメトルファン(メジコン)と精神疾患→コチラ
・口腔領域の疼痛性障害→コチラ


☆漢方あれこれ
 自分は仮免レベルの漢方屋でもあるので、診療に良く使ってます。ちょっとした記事をポツポツ書いているので、ご紹介。

実証と虚証, 補気と補血, 陽と陰の配慮, 寒をとらえる, 陰虚を考慮, 虚熱を考える, 生薬の勉強, 消風散の生薬には…!, 釣藤鈎とは何なのか, 高血圧と頭痛に釣藤散, 補中益気湯で失敗, 視床痛には?, 喉の痛みに桔梗湯, 咳への対処, フラッシュバックに神田橋処方, 弛緩型神経因性膀胱はどうするか, 女性の手荒れに, 褥創治療の補助, チックの治療, 便秘にもどうぞ, 寒と水滞による痛みに, 清暑益気湯の生薬, 風邪の漢方薬, 腸間膜静脈硬化症, 起立性調節障害に, 漢方を服用する時間


☆お薬と偶像崇拝
 お薬の中には、キャラクターが存在するものも。イスラム文化圏では決して許されないこと(?)。可愛いのもいれば、変なのも。期間限定なのか?それともリストラされてしまったのか?と思うくらいにもはや姿を見かけなくなったキャラも。でも皆さんそれなりに頑張って製薬会社の看板背負ってるんですよね。自分が持っているものをご紹介していきます。なので精神科領域がどうしても多くなってしまうかも。

・ロナセンバード、ルーランバード、セレネースバード(大日本住友製薬)→コチラ
・ロナセンバード再び(大日本住友製薬)→コチラ
・がっちゃんと干支セトラ(大日本住友製薬)→コチラ
・メロペンギン(大日本住友製薬)→コチラ
・レオ(大日本住友製薬)→コチラ
・シナモロール(大塚製薬)→コチラ
・ムコさる君(大塚製薬)→コチラ
・豚さん(大塚製薬)→コチラ
・ひよこちゃん(大塚製薬)→コチラ
・ひつじさん→コチラ
・キティちゃん(ヤンセンファーマ、タケダ薬品、大日本住友製薬など)→コチラ
・おさかなさん(タケダ薬品)→コチラ
・大建中湯の羊、六君子湯のりっくん(ツムラ)→コチラ
・ジプレキサザイディスの可愛くないキャラ(イーライリリー)→コチラ
・パッキー君(グラクソスミスクラインの黒歴史?)→コチラ
・クマ野郎(エーザイ)→コチラ
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2017
11.21

てんかん学会で勉強したこと:その1

 てんかん学会のシンポジウムやら講演やらで勉強したことを記事で残しておこうかなと思いました。こういうのはシェアするに限るのです。ただ、事前に配布される資料はなく、スライド内容と話される内容をパソコンでカタカタ打って何とか記録していたので、不足している部分やひょっとしたら間違っている部分もあるかと思います。参考文献もできるだけ記録して、記事にする際にPMIDを付けておきました(PMID付加強迫?)。長いので2回に分けて記事にします。


★高齢者とてんかん 総論

・高齢者35000000人のうち、てんかんは400000人
・高齢者はスティグマ(否定的なイメージ)が強い。遺伝を気にするので、お孫さんには関係ないということを強調する。
・老人病院ではてんかん患者さんが10%ほど(赤松ら てんかん研究2013)
・大学病院を受診した高齢初発てんかん70人で、複雑部分発作が47%、二次性全般化発作が40%、全般発作が7%(tanaka, et al. Seizure. 2013 Nov;22(9):772-5. PMID: 23849689)
・てんかんの種類は、側頭葉てんかん71%、前頭葉てんかん9%(tanaka, et al. Seizure. 2013 Nov;22(9):772-5. PMID: 23849689)
・原因は病因なし53%、脳卒中後16%、認知症10%、脳炎後8%(tanaka, et al. Seizure. 2013 Nov;22(9):772-5. PMID: 23849689)
・高齢初発てんかんは治療反応性が高い(tanaka, et al. Seizure. 2013 Nov;22(9):772-5. PMID: 23849689)
・カルバマゼピン200mg レベチラセタム500mgなど少量でも有効(tanaka, et al. Seizure. 2013 Nov;22(9):772-5. PMID: 23849689)
・久山町住民検診におけるてんかん疫学研究。40歳以上では1000人あたり7人、65歳以上では1000人あたり11人ほど


★高齢者のてんかん重積状態(SE)

・重積状態の“十分に長い時間”とは? 2000年代には5分間(5分以内で多くは停止する、また早期治療の必要性から)。2015年に新定義:発作を停止させる機序の破綻、異常に遷延する発作を引き起こす機序の開始に起因する状態→つまりは発作が自然に止まらなくなった状態、不可逆性の障害を残しうる状態
t1:発作が始まってからこれ以上続くと止まらないだろうという時間(治療開始)
t2:後遺症を残しうる時間(積極的治療)
けいれん性:5分、30分
意識障害を伴う焦点性:10分、>60分
など病態によってt1、t2が変わる
・重積状態の分類:従来はMeierkord, et al. Lancet Neurol. 2007 Apr;6(4):329-39. PMID: 17362837
新分類:ILAE 2015
重積状態:明瞭な運動症状を伴うものと伴わないもの
伴うものにけいれん性、ミオクロニー、focalなどなど
運動症状を伴わないもの(非けいれん性):NCSE with coma(これが独立した)とwithout coma(焦点性と全般性)
Without coma;慢性てんかん患者や健常人、軽度の意識障害、比較的予後良好、まれ
With coma:集中治療中の重症患者、高度の意識障害、予後不良、高頻度
NCSEはスペクトラム(with/without comaをしっかりと分類できないことも多い)(Trinka, et al. Epilepsy Behav. 2015 Aug;49:203-22. PMID: 26148985)
・高齢者SEは脳血管障害と認知症が全体の6割
・精神疾患やせん妄と間違われやすい せん妄状態の高齢者の30%弱がNCSE(Naeije G et al. Epilepsy Behav. 2014 Jul;36:18-21. PMID: 24836528)
・高齢者のSEはてんかん既往のない人に多い、難治性となりやすい、拡散強調でSEに関連した高信号
・高齢者SEの治療は、薬物動態学的・薬力学的パラメータの個人差、併存疾患、併用薬によって薬剤選択や投与量の減量を


★高齢者てんかんと認知症(の中のアルツハイマー病)の病態

・アルツハイマー病の10-60%にてんかん合併(Friedman D, et al. CNS Neurosci Ther. 2012 Apr;18(4):285-94. PMID: 22070283)、てんかん発作はアルツハイマー病の認知機能障害の進行速度を高める(Volicer D, et al. Dementia. 1995 Sep-Oct;6(5):258-63. PMID: 8528372)
・アルツハイマー先生の記したアルツハイマー病の最初の患者さんにもてんかん発作の記載がある
・タウ病理は出現する場所と順番が決まっている(側頭葉内側から始まる)。神経線維の連絡に沿って脳内を広がる。神経細胞に出来たtauが細胞外に放出され、次の神経細胞内への取り込みが行なわれる。可溶性高分子量リン酸化tauが伝播を介在(Takeda, et al. Nat Commun. 2015 Oct 13;6:8490. PMID: 26458742)し、tauは髄液中にもある(Takeda, et al. Ann Neurol. 2016 Sep;80(3):355-67. PMID: 27351289)
・tauは神経活動の閾値の低下をもたらす(神経細胞活性化)。活動によってAβが分泌されたまっていく
・CSF tauは明らかな症状が出る前から上昇(Bateman RJ, et al. N Engl J Med. 2012 Aug 30;367(9):795-804. PMID: 22784036)
・アルツハイマー病でのてんかん合併見逃し:認知症の症状と混同、せん妄と混同、非運動性が多い


★脳卒中後てんかん

・脳卒中は死亡率が下がってきてsurvivorが増えてきている。高次脳機能障害、運動機能障害、認知障害といった症状。最近は気分障害、誤嚥性肺炎、神経痛、排尿障害などが問題に。そして脳卒中後てんかんが話題。脳卒中罹患の7%が脳卒中後てんかんを発症(Zou S, et al. Top Stroke Rehabil. 2015 Dec;22(6):460-7. PMID: 25920619)。
・脳卒中後てんかん第1ステージ:脳卒中による脳損傷、early seizure 発症7日以内
第2ステージ:潜伏期間、グリオーシスなどによっててんかん原性がつくられる。数カ月から数年
第3ステージ:再発性てんかん発作を繰り返す慢性期 late seizure
Early seizure:BBB破綻によってアルブミンやトロンビンが出てきてアストロサイト活性化などなど(Tanaka, et al. Neurochem Int. 2017 Jul;107:219-228. PMID: 28202284)
Late seizure:まだメカニズムは不明。リスクは脳出血や出血性梗塞、くも膜下出血、病巣は皮質、領域はMCA領域、高い重症度など。重責例はlateに移行しやすい
CAVE score:皮質領域、65歳未満、10mL以上、early seizureをそれぞれ1点。3点以上でとても起こりやすい(Haapaniemi E, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):1971-6. PMID: 24876089)
・脳卒中後てんかん:非痙攣症例、非典型例、検査は陽性率が低く、脳波判読能力が必要。脳波は取ることは取るけど読むのが難しく発作波も出にくい…。発作間欠期の脳波では異常検出率が低い…。
・じゃあ診断は? SPECT検査が有用かも。SISCOMという方法(最初と1週間後?に計2回撮ってその差分をみるらしい)や急性期MRIだとASL法というもの。でも確立はしていない
・治療:earlyもlateも一次予防は推奨されない。二次予防は、earlyはRCTなく抗てんかん薬は推奨されない。LateもRCTがないが、観察研究からカルバマゼピンなど?が使用される:European stroke organization guidelines for management of post-stroke seizure and epilepsyより
バルプロ酸単独だと再発が多い
理想的な抗てんかん薬は、発作予防効果が高く副作用が少なく薬物相互作用も少ないもの
脳卒中高齢者だと多くの薬剤が使用される。抗血小板薬や抗凝固薬、降圧薬、スタチン、血糖降下薬などなど。新規抗てんかん薬は相互作用がまれなので安全
カルバマゼピンやフェニトインはDOAC(ダビガトラン、リバロキサバン、アピキサバン)の効き目が減る。ワーファリンはINRでモニタリングできるが。バルプロ酸はワーファリンの作用がupする


★高齢者てんかんと自己免疫

・VGKCc-Abといった自己抗体 自己抗体陰性なら扁桃体の腫大が見られることあり
・自己抗体陽性の自己免疫てんかん(Toledano M, et al. Semin Neurol. 2015 Jun;35(3):245-58. PMID: 26060904)
・原因不明のてんかんで自己抗体はどれだけ陽性になるのか? APE socoreが4点以上であれば自己免疫性を疑おう(Dubey D, et al. JAMA Neurol. 2017 Apr 1;74(4):397-402. PMID: 28166327)
Epilepsia 2017でもっと症例数を増やしたものを報告(Dubey D, et al. Epilepsia. 2017 Jul;58(7):1181-1189. PMID: 28555833)
・late onset seizureでは6%が自己免疫による(66例中4例)(von Podewils F, et al. Epilepsia. 2017 Sep;58(9):1542-1550. PMID: 28681401)
・抗VGKC複合体抗体の関連する疾患(Irani SR, et al. Ann Neurol. 2014 Aug;76(2):168-84. PMID: 24930434)
・高齢者で炎症所見がないCNS症状で自己抗体が関わるもの(Escudero D, et al. Neurology. 2017 Oct 3;89(14):1471-1475. PMID: 28878050)
・抗LGI1抗体陽性脳炎について
健忘や情動発作
FBDS(Faciobracial dystonic seizure)
MRIで側頭葉内側異常信号
髄液の細胞数やタンパクなどの異常はまれ
SIADHを合併
免疫療法が有効
・扁桃体腫大の自己免疫てんかん(Malter MP, et al. Epilepsia. 2016 Sep;57(9):1485-94. PMID: 27418040)
抗体陰性で扁桃体腫大であれば免疫療法を積極的に行なうかは難しい。抗てんかん薬で対処しても良くなることあり。抗体陽性(特に高齢者では抗LGI1抗体)ならしっかり早期の免疫療法


★てんかん診療ガイドライン2018(パブコメ募集中)

・NICEガイドラインでは第一選択では発作型によっても複数が第一選択となっており、今回の改訂で日本も同様になった
新規発症の成人部分てんかん:第一選択としてCBZ、LTG、LEV、ついでZNS、TPM
新規発症の成人全般てんかん:全般性強直間代発作に対してはVPA、第二としてLTGやLEV、TPMなど。妊娠可能年齢ではVPA以外が推奨
欠神発作:VPA、ESM、ついでLTG
ミオクロニー発作:VPA、CZP、LEV、TPM(ガバペンチンは増悪させる)
全般発作ではバルプロ酸の発作抑制効果の優位性は他剤より高い
精神症状のリスクを有する患者では、多剤、急速増量、高用量に注意。病名別に使用してはならない・使用を考慮して良い薬剤が記されている
小児思春期で部分か全般か分からない:2010年ではCBZで全般(強直間代発作以外)が悪化する可能性があるためVPAが推奨→2018年ではVPA、CBZ、ZNS、LEV、LTGこの中で有効発作スペクトラム、年齢性別、副作用プロファイル考えての選択
小児欠神てんかん:VPA、ESM、第二選択はLTG
若年ミオクロニーてんかん:VPA、妊娠可能年齢ならまずVPA以外で。LEV、LTG、ZNS、TPMなど
・妊娠可能年齢への薬剤:VPAは奇形や知的発達障害、行動障害の発症リスクが高い。LTGとLEVは奇形発症、知的発達障害のリスクが比較的低い
Major congenital malformation(見て分かる奇形):一般2.4%、バルプロ酸6.7%、CBZは2.6% in UK
基本的にはLTG、LEV、次にCBZである。
VPAは自閉スペクトラム症の発症率も高い(HR2.9)(Christensen J, et al. JAMA. 2013 Apr 24;309(16):1696-703. PMID: 23613074

VPAは投与をなるべく避け、使うにしても600 mg/day以下を目指す。そして非妊娠時から葉酸を(0.4 mg/day程度)
LTGは妊娠中に血中濃度が変わる
・参考域濃度(有効濃度)は測定があまり有用ではない薬剤や注意すべき変動を示す薬剤もある。非常に有用なのはPHTやLTG、有用はCBZ、PB、VPA、RFN、PERなど


★てんかん国際分類(発作分類とてんかん分類)ILAE 2017

●発作の分類
ILAE 2017 classification:Basic versionもあり。Expandedは詳細版
Focal(partial)はaware、impaired awareness(昔で言う複雑部分発作)と分けて、さらにmotorかnonmotorかに、またfocal to bilateral tonic-clonic(昔で言う二次性全般化)がある
Generalizedもmotorかnonmotor(absence)か
Unknownもmotorかnonmotorか
Unclassifiedというのが単独グループに(情報不足や他の分類に入れられないもの)。てんかん発作でないときにはこの分類に入れてはいけない。一部の例外的な状況のみで使用。初診時や診療前、紹介状の情報だけの状況など??(演者の意見)
今回の分類は63個もあって大変だ(Beniczky S, et al. The new ILAE seizure classification: 63 seizure types? Epilepsia. 2017 Jul;58(7):1298-1300. PMID: 28677857)
●てんかん分類
局在関連と全般てんかん、それぞれに特発性と症候性。これが1989年の分類の大まかな分け方。新しいのは
Seizure types:focal、generalized、unknown

Epilepsy types:focal、generalized、combined generalized and focal(DravetやLennox-Gastautが好例)、unknown

症候群分類がある
プラスして、病因(structural genetic infectious metabolic immune unknown)と併存症(学習障害、精神障害、行動障害など)
また、ILAE2017では特発性と症候性という区別はしていない。ただし、小児欠神、若年欠神、若年ミオクロニー、全般性強直間代発作のみを示すてんかんは例外


★てんかんの精神症状

・てんかんの合併症は精神疾患が一番多い
うつ病、ADHD、不安症、パニック障害、精神病など
・高齢者のてんかん発症リスク:脳卒中も多いが、精神疾患もリスクが高い 精神疾患とてんかんは両方向性(Martin RC, et al. Epilepsia. 2014 Jul;55(7):1120-7. PMID: 24902475)
・てんかんに伴う精神病
発作間欠期と発作後がある。側頭葉てんかんでは前者5%、後者2%
急激な高用量で交代性精神病が生じることがある(↓発作、↑精神病症状)
発作後精神病は暴力22.8%と自殺関連行動7%であるため注意(Kanemoto K, et al. Epilepsy Behav. 2010 Oct;19(2):162-6. PMID: 20727827)
・てんかんに伴ううつ病
原因と考えられる抗てんかん薬もある(PB、PRM、ESM、CLN、ZNS、TPM、LEV、PERなど)(Stephen LJ, et al. Epilepsy Behav. 2017 Jun;71(Pt A):73-78. PMID: 28551500)、PERの論文もある(Steinhoff BJ, et al. Epilepsia. 2013 Aug;54(8):1481-9. PMID: 23663001)
治療の第一選択薬は新規抗うつ薬
LEVによる行動障害はドパミン関連遺伝子多型が関連?? 何とも言えないが(Helmstaedter C, et al. Epilepsia. 2013 Jan;54(1):36-44. PMID: 22881836)
・自殺関連行動
抗てんかん薬による自殺関連行動
2008年にFDAが声明、すべての抗てんかん薬の添付文書にそのリスクが高まると記載せよと警告
しかし、抗てんかん薬は自殺リスクを高めない、との報告(Grimaldi-Bensouda et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2017 Mar;26(3):239-247. PMID: 28052554)。しかし注意は必要だ
・てんかん外科術後も精神症状がある
精神症状の既往歴、術後に発作が残存、また発作予後良好例でも適応障害が(burden of normality)
・PNESとてんかん発作との鑑別や治療
PNESの10項目(Avbersek A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010 Jul;81(7):719-25. PMID: 20581136)
てんかんとして初診する患者の5-20%
手術が必要となる難治てんかんでは15-30%
失禁や咬舌はPNESを否定しない
発作後に10-20分以内にプロラクチン濃度上昇があればPNESではないかも?? でも絶対ではない
ある徴候をもってPNESとはいえない。あくまで除外診断である
PNES診断基準(LaFrance, et al. Epilepsia. 2013 Nov;54(11):2005-18. PMID: 24111933)
治療は、良い知らせとして告知する
仮病や詐病ではない、偽物という価値判断を交えずに説明を
抗てんかん薬は必要がないと説明(本物の発作が現れるリスク、減量中止で精神状態の一時的悪化はある)
PNES告知は新たなアイデンティティの形成とセットで。てんかん否定はアイデンティティ喪失による動揺
真の発作を合併している場合は、患者家族にどのタイプの発作がPNESでどのタイプが本物かに関する十分な説明を

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2017
11.17

てんかん学会最終日

 3日目。てんかん学会も終りを迎えます。

 朝ごはんは、3日連続で大して変わり映えのない面々。うーむ。結局、よそうおかずも同じような感じに。

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 何だかデジャヴのようだな。

 しかし、最終日は違った! チラッ

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 お味噌汁にもたまごを入れていたのです。何と朝食の時点ですでにたまご3個。

 そして、チェックアウトをして会場に。その日は午後に研修会もあり、勉強をしてきましたよ。今回の学会は2000人弱の参加だったそうです。学会としての規模は大きくないですが、てんかんを学ぶ身としてはためになるお話でした。でも、学会シーズンになるとだいたいどこも病院の機能が落ちますよね…。医者がわんさかちらばるので、病院の中がスカスカになる。もうこういうのって限られた人数が行ってその勉強記録をシェアするようにできないのかな? あとはwebで参加するとか。

 それはそうと、さっさと京都駅に行って名古屋に帰ることとしました。おみやげは新幹線の改札をくぐった後で購入。マールブランシュとかお漬物とか、決まりきったものですが。お夕飯は”松葉”に入って。

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 デフォの”にしんそば”です。

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 ではでは

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 うーむ、これは



薄ッ!!



 味うっす! うわぁ、お湯みたいだ。。。にしんはホロっとして甘めでしたが、おつゆが薄い! おそば自体もそんなに上等ではない。こりゃあ、うーむ。ひどい。京都のおそばはいかんですな。てゆうか、ラーメンもおそばもピンと来ない味でした。麺類に弱いの?

 で、不満タラタラで名古屋に帰りました。自分用のお土産はこちら。

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 京橘総本店の”貝合わせ最中”です。形が京都っぽいので買ってみました。

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 手のひらサイズ。なんとなく東京にある新正堂の”切腹最中”を思い出させる風貌ではある…。中を割ると

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 求肥が入っておりました。味はよくあるタイプのもので、これと言って特色はありません。見た目で容易に想像のつく味。

 ということで、てんかん学会の旅は終わりとなりました。珍しく途中で寝ることも(ほとんど)なく、勉強したなぁという実感がありましたよ。

 でも帰ってからずっと疲れが残っていて。香川から帰ってちょっと休んだかと思ったら京都だったし。12月はまた別の講習会で今度は東京に行くんです。都市センターホテルっていうところ。もう大変だ。
 
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2017
11.14

てんかん学会2日目

 11月4日はてんかん学会の2日目でした。ホテルは”ユニゾイン京都河原町四条”でして、その2日目の朝食やいかに?

 と思ったところ、1日目とほとんどビュッフェメニューが変わらず。むむむ。お店が”鎌倉パスタ”ではあるもののパスタメニューはショートパスタの1種類のみであり、それもベタッとした感じ。

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 生たまごはまた贅沢に2つ使います。

 そして7時半にホテルを出て、会場に向かう。

 写真はいきなり学会後のものに。シンポジウムや講演はきちんと受けてきましたよ(念のための発言)。錦市場を歩いてみました。

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 ものすごい数の人で、思うように歩けないほど。外国からの旅行客が多かった印象です。串に刺さった小さい茹でタコを持って写真を撮っている人が目立ちましたが、確かにヨーロッパは南部を除いて”タコ”なんて食べる習慣がない、と聞いたことがあります。奇異な感じがするのかもしれませんね。他にはその串刺しミニタコは、足がくるんと丸まっていて可愛いと言えば可愛いので、それも写真映えするのかも?

 そして本日のお夕飯は、ラーメンにしました。ホテルから市役所に向かう途中の”魁力屋”というところ。全国展開していて愛知県にも10店舗ほどあるのですが、食べたこともなかったのでちょっと入ってみようと。

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 特製醤油味玉ラーメン。一番人気、とのこと。

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 麺は細目でストレート。

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 あぁ、これは



普通だわ…



 醤油ラーメンなのでお醤油の味はしますが、他に何かダシの深みがあるかと言えばそんなこともない。麺もこれと言って特徴がない。京都では”第一旭本店”というラーメン屋さんに行ったことがあります。そこは夜中なのになんでこんなに並ぶのかというほどの混雑店で、根性で並んで食べてみたのですが、そこもそうまでして食べるほどとは決して言えない味でした。

 もう京都のラーメンには期待しないほうが良いのではないかと思うほどでした。自分は北海道出身なので、あの独特の多加水熟成麺に慣れてしまっているのかもしれません。スーパーで麺を買う時も西山製麺のものを選ぶし。だから京都とか新潟のラーメンは合わないのかな…。北海道が優れていると言いたいわけでは決してなく、そこで育ったのでその味にフィットしてしまっているのでしょうね。

 ちなみにここの”魁力屋”で「おや」と思ったのが、こちら。

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 あぁ、髪が長いと食べる時に邪魔だからか。臨戦態勢ですな。

 で、食後は三条名店街をぶらつく。

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 あら?

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 たい焼き屋さん。

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 買ってしまった。小倉あんと金時あん。食べてみたら



めちゃくちゃ熱かった!



 あんの熱さって異常…。

 皮はパリっとしていて、あんの味は薄め。もっと小豆っぽさがあっても良いのですが、クセがないといえばクセがない。金時あんも薄くて、おいも感がちょっと乏しいかな? ラーメンを食べた後なのでさっぱりめのたい焼きも悪くはないのですが。

 ということで、てんかん学会の2日目はラーメンとたい焼きの話に終始する形となりました。
 
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2017
11.08

てんかん学会初日

 11月3日はてんかん学会初日。とは言え、まずはホテルの朝食ビュッフェでしょう。”ユニゾイン京都河原町四条”の朝ごはんはどうでしょう。ここのホテルは京都にもかかわらず入っているレストランが”鎌倉パスタ”でして、朝食もそこで。

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 こんな感じ。和菜が多いですね。

 決して種類は多くないのですが、卵かけご飯用に生たまごがあっていくら使ってもO.K. 卵かけご飯って美味しいですよね。豪華に2つも使ってしまった。

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 主菜をアップ。

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 学会の朝は早いので、いつもの2ターン目はせずに向かいます。場所は国際会館。地下鉄に乗って、30分ほどかかり着きました。要塞を思わせる不思議な形。

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 建築家の大谷幸夫が設計したもの。合掌造をを援用したものだそうです。

 第51回 日本てんかん学会学術集会でございます。

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 庭がありますね。いい景色。

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 お天気も良いし、絶好の学会日和?です。

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 満足した。

 さてこちらはポスター会場。

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 シンポジウム会場。講演中は撮影禁止なので、開演前のガラガラ状態で。

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 学会に参加してだいたいいつも思うのですが、ほぼ全員スーツ姿なんですよね。アレが不思議で不思議で。発表があるならまだしも、そうでなければ別にスーツじゃなくて良いだろうと思ってしまいます。ちなみに自分は



シャツにジーンズにカーディガン



 という、カジュアル過ぎる服装。何だか知らないところに迷い込んだおっさんと化しておりました。

 他には、多くの演者の先生が最後に”ご清聴ありがとうございました”というのをスライドで示していましたが、漢字が

ご静聴ありがとうございました

 になっていること。演者自身がそういうのは変ですよね…。静かではなく清い方の”ご清聴”です。スライドにその文句を入れるのも何というか定式化していますが実際のところ不要では…。

 そして、さらに注文をつけるならば



文献を引用する時はPMIDを付けてくれ!



 ということ。例えば

Shechter A, et al. Blocking nocturnal blue light for insomnia: A randomized controlled trial. J Psychiatr Res. 2017 Oct 21;96:196-202. PMID: 29101797

 という文献を引用するとします。今回複数の発表を聞いてPMIDが載っているのは存在せず、表記では

J Psychiatr Res. 2017 Oct 21;96:196-202.

J Psychiatr Res. 2017

Shechter A, et al. 2017

 などが目立っていました。スライドの切り替わりが早いので、文献をメモしようとしていると話が進んでしまうしそのメモの途中で次のスライドに行ってしまったり。PMIDを記してくれれば、もうそれだけでも良いんじゃないかと思います。メモもしやすい。週刊医学界新聞は実に分かりやすく

J Psychiatr Res. 2017[PMID: 29101797]

 という記載方法ですね。これがシンプルで良いと思います。自分も講演をする時はPMIDを出すようにしてますし、オススメです。

 そんなこんなで初日は18時に終了して、お夕飯の時間。昨日は安定のなか卯でしたが、2日目の今日は居酒屋さん。”ここら屋”というお店。

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 クリームチーズの西京漬け。

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 お刺身三点盛り。

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 生麩田楽。

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 完全にお酒メニューや…。でもアルコールはほとんど飲めないので、ジュースでした。

 帰りに歩いていると、何となく見覚えのあるゲームセンター。

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 あー、確か大学生の時に京都旅行で覗いたような記憶がある。その時は”ワンダータワー”っていうゲームセンターがまだあったんですよねー。

 あ、そうそう。でも自分は



ゲーセンから足を洗いました!!



 なんと…。お気づきでしょうか、最近全くゲーセンの記事がなかったことに…。あれだけ好きだったUFOキャッチャー(クレーンゲーム)を一切しておりません。ここ1年以上。

 なぜって、やっぱりお金がかかるんですよね。今は精神面の影響で仕事量をセーブしているので、お給料もセーブされております。食べ物やら本やらパソコンやら奨学金の返還やらでお金が必要なので、少しでも出費は抑えようということでございます。

 ということで、その日はこの辺りでホテルに帰って就寝となりました。
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